1 术前项目 1.1 术前宣传教育术前通过面对面交流，书面(展板、宣传册)或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：(1)告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。(2)告知患者ERAS方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。(3)告知患者预设的出院标准。(4)告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院(证据等级：低；推荐等级：强烈推荐)。 1.2 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的ERAS方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示：机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者[14]。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明：肠道准备并不能使患者获益[15]。推荐2：术前不必常规行肠道准备(证据等级：低；推荐等级：强烈推荐)。 1.3 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究结果表明：禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适[16]。一项纳入了22项随机对照研究的Meta分析结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生率[17]。此外，术前避免长时间禁食可减轻术前不适。推荐3：术前禁食6h、禁水和清流质食物2h(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 1.4 术前营养支持治疗目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗，但有研究结果显示：明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率[18]。故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分≥3分的患者视为存在营养不良，对这些患者应进行更全面的营养状态评估，并行肠内或肠外营养支持治疗，其中首选肠内营养支持治疗[19]。见表1[20]。表1 营养风险筛查表营养状态削弱程度，评分 疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分 无，0分 正常营养状态 无，0分 正常营养需求 轻度，1分 3个月内体质量下降＞5%，或入院前1周进食量为正常需求量的50%～75% 轻度，1分 如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤 中度，2分 2个月内体质量下降＞5%，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前1周进食量占正常需求量的百分比为≥25%且＜50% 中度，2分 如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病 重度，3分 1个月内体质量下降＞5%，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前1周进食量占正常需求量的百分比为≥0且＜25% 重度，3分 如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者 计算总分的步骤： (1)根据营养状态削弱程度(选择最差的数值作为评分基础)和疾病严重程度(应激代谢会增加营养需求)进行评分； (2)将2项评分相加即得总分； (3)如果患者年龄≥70岁，应在总分基础上再加1分作为校正； (4)如果年龄校正后的评分≥3分，应行营养支持治疗。 注：(1)评分标准中疾病严重程度为1分：慢性病患者因发生并发症住院，身体虚弱，但能规律下床活动。许多患者蛋白需求增加量可通过日常饮食或其他方式补充。(2)疾病严重程度为2分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：较大的腹部外科手术、严重感染患者。尽管许多患者需人工喂养辅助，但仍可满足需求。(3)疾病严重程度为3分：需辅助呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。推荐4：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗(证据等级：低；推荐等级：一般性推荐)。 1.5 术前抗焦虑用药麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度，因此，传统上术前常规使用抗焦虑药物。但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态[21]。因此，不主张在术前应用抗焦虑药物。推荐5：术前不必常规应用抗焦虑药物(证据等级：中；推荐等级：一般性推荐)。 1.6 预防性抗菌药物使用有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药物，认为其可降低手术部位感染发生率[22]。主张切开皮肤前0.5～1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间＞3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年患者术中出血量＞1500mL，术中应追加单次剂量[23]。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说，预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌。推荐6：术前常规预防性应用广谱抗菌药物(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 2 术中项目 2.1 术中预防低体温多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明：避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率[24]。此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。因此，术中应积极避免低体温发生，保持体温≥36℃。推荐7：术中应积极预防低体温：每30min监测并记录体温；采取必要措施维持体温≥36℃(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 2.2 术中入路和切口选择手术入路和切口以能良好显露手术野为准，开放手术或腹腔镜手术都适用。推荐8：手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准(证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐)。 2.3 手术区引流管放置手术野放置引流管对引流少量漏、避免瘘继发感染有益，无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示：在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率[25]；但类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中，有研究结果表明：术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加，但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高[26]。故不强求常规不放置引流管，涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管，同时主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。推荐9：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 3 术后项目 3.1 术后镇痛 80%的患者术后经历中重度疼痛，术后良好镇痛可提高患者生命质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。相反，术后镇痛不足对患者危害极大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间；影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险[27]。此外，镇痛不足，＞10%的患者可能会出现慢性疼痛。因此，术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一[28]。主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大，如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等，应尽量减少使用[29]。近年来，联合应用阿片类与非阿片类药物使患者不良反应减少。非甾体类抗炎药物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDs，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物[30]。在NSAIDs针剂的选择上，因非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，推荐使用选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂，特别是行肝叶切除术患者，以降低出血风险。多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵(patient control analgesia，PCA)和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞等。有随机对照的研究结果表明：局部切口浸润麻醉联合PCA比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间[31]。具体而言，根据预防、按时、多模式镇痛理念，推荐术前1～3d使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛[32]；术后采用多模式镇痛，以选择性COX-2抑制剂，非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚为基础用药，包括PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射5～7d和NSAIDs续贯镇痛等。具体措施：根据预防、按时、多模式镇痛理念，术前1～3d使用NSAIDs，术后采用多模式镇痛，包括PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射5～7d和NSAIDs续贯镇痛。推荐10：术后采用预防、按时、多模式镇痛(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)。 3.2 药物调控炎症反应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。因此，通过药物调控降低机体炎症性反应，可降低并发症和器官功能失常发生风险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAIDs等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物。从这点而言，围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险，临床应采取谨慎态度。乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂，能抑制多种炎症介质的释放，如TNF、IL-1、IL-6等，达到减轻炎症反应的效果；同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于肝切除术围术期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用[33]。推荐11：术后酌情使用药物调控炎症反应(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)。 3.3 预防性抗血栓栓塞肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多，增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险[34]。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压(intermittent pneumatic compression，IPC)；药物预防有普通肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)、阿司匹林等。LMWH与普通肝素比较，前者出血风险低，患者依从性高，可有效降低血栓形成风险，比IPC机械抗凝效果更佳。在排除出血风险的情况下，建议使用LMWH至术后可活动为止；对恶性肿瘤患者建议使用LMWH 4周[35]。对于接受硬膜外麻醉患者，为减少硬膜外血肿形成，硬膜外导管留置时间和去除时间应和LMWH使用错开12h。术后根据Caprini评分，选择相应预防性抗凝措施：Caprini评分≥3分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后，再给予药物预防[36]。推荐12：根据风险评估，预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 3.4 预防恶心呕吐术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随机对照的研究结果表明：早期活动、使用甲氧普胺和术后第1天或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生[37]。具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂；同时具备3个因素的患者，采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。推荐13：术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐(证据等级：低；推荐等级：强烈推荐)。 3.5 目标导向性静脉补液对于围术期患者，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加[38]。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy，GDFT)可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的[39]。有研究结果显示：GDFT比传统补液方式更有效，降低了并发症发生率和病死率[40]。GDFT的临床参考指标很多，实施过程中，需要连续、动态监测，维持血压下降幅度≤正常值的20%，心率加快幅度≤正常值的20%，CVP为4～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，尿量维持在＞0.5mL/(kg·h)，血乳酸≤2mmol/L，中心静脉血氧饱和度(Scv02)＞65%，每搏出量变异度≤13%[41]。由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第2～4天停止静脉补液。推荐14：术后行个体化GDFT，维持患者合适的血容量(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 3.6 引流管拔除早期拔除各种引流管，包括胃管、导尿管和手术区引流管。有研究结果显示：长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高，而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快；长期留置导尿管增加尿路感染等风险[42-43]。因此，建议术后第1～2天拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术)根据引流情况于术后第1～2天拔除胃管。此外，多项研究结果表明：无论是肝脏还是胰腺手术中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益[44-46]。推荐15：早期拔除各项引流管(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 3.7 术后早期进食和营养支持治疗术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升，这在外科许多领域中都已得到证实[19,47]。因此，建议拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术对患者创伤较大，术后营养支持治疗也尤为重要。对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者恢复。推荐16：拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食(证据等级：高；推荐等级：强烈推荐)。 3.8 术后刺激肠功能恢复尚无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。但有研究结果支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等[48]。嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动。此外，术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动，建议可使用乳果糖等药物。推荐17：术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复(证据等级：低；推荐等级：一般性推荐)。 3.9 早期活动早期活动指有目标地合理规划的活动。长期卧床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此，进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立每日活动目标，逐日增加活动量。推荐18：进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)。 4 出院标准设置患者生活基本自理，体温正常、WBC计数正常、器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染(不必等待拆线)。
