原位肝移植术后受者肾功能损伤导致住院时间延长，并且可能导致感染、移植物急性排斥反应和需要透析，最终影响受者的长期存活率。术前、术中和术后的各种危险因素均会影响肝移植术后长期肾功能的稳定。如何鉴别各种危险因素以及制定诊疗策略来降低肝移植受者肾损伤的风险和延缓肾损伤，是改善受者长期预后的关键措施之一，也应当成为肝移植受者的诊疗计划中重要的一部分。国内各大移植中心专家通过对国内外研究数据和临床经验的回顾和总结，就目前条件下如何有效、准确、快速地对肝移植受者肾功能进行风险预测、诊断，并调整治疗方案预防和治疗肾功能损伤，制定相关原则供临床参考。 1 肝移植后早期急性肾损伤急性肾损伤（acute kidney injury）定义为不超过3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的异常。急性肾损伤的诊断标准为：在48 小时内肾功能突然减退，表现为血清肌酐（serum creatinine，SCr）升高等于或超过0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；或SCr 升高等于或超过基础值50% ；或尿量减少（尿量＜ 0.5 ml×kg/h） ，而且持续时间超过6 小时）。 1.1 急性肾损伤的危险因素术前危险因素：术前肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜ 60 ml/（min·1.73 m2） ；肝肾综合征；血清胆红素＞ 4 mg/dl（68.4 μmol/L）；低蛋白质血症；MELD 评分超过20。术中危险因素：麻醉诱导期和无肝期出现血流动力学不稳定；术中大量出血以及血制品输入；移植手术技术不熟练（如腔静脉阻断时间超过60 分钟）。术后危险因素：移植物功能延迟或原发性无功能；再灌注综合征；造影剂肾病；药物引起的间质性肾炎；持续使用多巴胺或血管升压药；细菌感染；使用钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）。 1.2 监测诊断分级标准 2002 年急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）专家组制定了急性肾损伤的RIFLE 分级标准：依据SCr、GFR 和尿量的变化将急性肾损伤分为危险（risk）、损伤（injury）、衰竭（failure）3 个等级，以及肾功能丧失（loss）和终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）2 级转归，需要注意的是，影响尿量的因素很多，如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂使用等，临床要充分鉴别、考虑。 2 肝移植后慢性肾损伤慢性肾损伤参照美国肾脏基金会（National Kidney Foundation）肾病患者预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）指南中定义的慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）：（1）肾损伤3 个月及其以上，有或无GFR 降低。肾损伤系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：①肾脏形态学异常；②具备肾损伤的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。（2）GFR ＜ 60 ml/（min·1.73 m2） 3 个月以上，无论有无肾损伤临床表现。2.1 慢性肾损伤的危险因素使用CNI；高血压；糖尿病（原发性糖尿病或移植后新发糖尿病）；移植后发生过急性肾损伤；丙型肝炎病毒（HCV）感染。2.2 肾功能检测目前临床多通过SCr 监测肾功能，但大多数专家认为GFR 较SCr 是更为敏感的监测指标。测量GFR 在临床操作上比较困难，多采用公式得出估算GFR（eGFR）。建议临床检测SCr 后，采用简化肾脏病膳食改良试验（aMDRD）公式测算eGFR。eGFR＝186× 血清肌酐（mg/dl）-1.154× 年龄（年）-0.203×0.742（如果是女性患者）2.3 监测诊断分级标准 根据国际认可的CKD 诊断和治疗标准 （K/DOQI） ［5］，依据GFR 将CKD 分为5 期。早期发现、早期干预、早期检测可更为有效地减少CKD 的发生发展。 3 肝移植后肾损伤防治 3.1 急性肾损伤预防和处理（1）尽量避免或谨慎使用利尿剂、乳果糖、造影剂、肾毒性药物、非甾体消炎药物和环加氧酶-2抑制剂以减少肝肾综合征的发生。（2）建议肝移植术前常规监测受者肝功能及肾功能各项指标进行风险评估。术前给予必要的肾保护治疗，以稳定和改善肾功能；选择背驮式肝移植，与经典术式（使用或不使用静脉- 静脉转流术）相比，能显著降低肝移植后急性肾损伤的发生率。（3） 术后1 周内每日常规监测SCr， 使用aMDRD 公式计算eGFR，及时诊断急性肾损伤的发生，及早去除诱因和纠正肾功能。肾功能趋向稳定后，SCr 监测改为5～7 天l 次；连续两次eGFR正常，SCr 监测改为1～3 个月1 次。（4）已发生危险级肾损伤（RIFLE 分级为“危险”）或肾损伤高风险受者，推荐抗CD25 单克隆抗体诱导+ 吗替麦考酚酯（1.5～2.0 g/d）+ 低剂量他克莫司（4～8 μg/L）三联用药方案，低剂量他克莫司延迟至术后3 ～ 7 天给药［7］；已发生严重肾损伤（RIFLE 分级为“损伤”或“衰竭”）受者，建议CNI 延迟至SCr 下降25% 时给药［8］，可能在不增加急性排斥反应风险的前提下有效改善受者预后。 3.2 慢性肾损伤预防和处理（1）预防慢性肾损伤发生是肝移植受者长期生存的重要策略之一，推荐长期使用低肾毒性免疫抑制方案：他克莫司（血药谷浓度≤ 8 μg/L）至术后第5 天给药，联合足量吗替麦考酚酯（1.5～2.0 g/d）和抗CD25 单克隆抗体，能有效减轻肾功能损伤，减少慢性肾损伤的发生［7］。（2） 所有肝移植后超过3 个月或GFR ＜90 ml/（min·1.73 m2）的受者均推荐每月监测1 次SCr，并根据aMDRD 公式计算GFR，及时发现和诊断CKD。对伴有发生CKD 高风险的受者，建议每年进行1 次肾活组织病理学检查，以明确肾脏病变进展及病理类型，及时调整治疗方案。（3）当受者GFR ＜ 90 ml/（min·1.73 m2）或伴有CKD 高危因素，建议给予低剂量CNI 药物（他克莫司血药谷浓度＜ 5 μg/L）联合足量吗替麦考酚酯（1.5～2.0 g/d）的免疫抑制方案（4）当受者GFR ＜ 60 ml/（min·1.73 m2），或肾活组织病理学检查提示CNI 慢性毒性反应，建议CNI 减量不少于50% 或撤除，同时联合使用足量吗替麦考酚酯（1.5～2.0 g/d）的免疫抑制方案可以有效改善肾功能而不增加排斥反应风险。（5）CNI 减量或撤除的受者推荐进行吗替麦考酚酯浓度监测，保证吗替麦考酚酯曲线下面积在治疗范围〔（30～60）mg×h/L〕］以减少排斥反应的发生风险（6）控制受者血压、血糖，预防高血压和高血糖发生。
