高血压科普小知识
心内五 丁守坤
老年高血压有哪些特点？
老年高血压在临床上很常见，指的是年龄在60岁以上人群中，收缩压＞160毫米汞柱和(或)舒张压＞95毫米汞柱的高血压患者。老年人高血压中一部分是由中青年高血压延续而来，另一部分是因动脉粥样硬化，弹性减低，收缩压升高而来。同中青年高血压相比，老年高血压具有以下特征：（1）老年人高血压的血压波动比较大，特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。（2）易受体位变动的影响，体位性低血压的发生率较高，在抗高血压药物治疗中易发生，在服用兼顾治疗前列腺增生的α受体阻滞剂时，如特拉唑嗪、多沙唑嗪等，更容易发生，这也与压力感受器敏感性减退有关系。（3）老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象，在用血压计测定外周动脉血压时血压会很高，而用创伤性方法直接测定动脉血压时多在正常范围内。（4）老年人高血压以收缩压升高为主，对心脏危害性更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中。（5）老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感，这可能是与老年人心血管反射损伤有关。（6）老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症。（7）老年人常合并有多种慢性疾病，如冠心病、糖尿病等。在药物选择上应注意老年人的这些特点，选择适合老年人特点的药物，既达到治疗高血压的目的，又不致引起严重的毒副反应。
老年高血压如何抗血压药物？
根据老年高血压特点，在进行抗高血压治疗时应有别于中青年高血压，首选钙拮抗剂，如硝苯吡啶（拜心同、伲福达）、氨氯地平(洛活喜、压氏达)、非洛地平（波依定）等，这些药物可有效地降低收缩压和舒张压。硝苯地平作用较强，适用于血压较高者，它有普通片、缓释片和控释片，其成分是一样的，普通片作用时间短，一日需服3～4次，硝苯地平缓释片和控释片作用持久，可维持24小时降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点，故适用于老年高血压的治疗。噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，有较好的降压作用，亦可选用，但不适合于有糖尿病和痛风者，强烈利尿也可能引起体位性低血压。血管紧张素转换酶抑制剂（如苯那普利、福辛普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（如氯沙坦、厄贝沙坦等）对老年高血压有较好疗效，无明显副作用，也可使用。上述药物可以单独应用，也可联用。一般来说，如果周围阻力较大，血压较高时，可选用硝苯地平，利尿剂如氢氯噻嗪作用较温和，适用于轻、中型高血压患者；血压较顽固者，钙拮抗剂、转换酶抑制剂和利尿剂联合应用。对具有潜在窦房结病变(如病态窦房结综合征)、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血压患者，不宜使用β受体阻滞剂。交感神经节阻滞剂，如甲基多巴、可乐定等对老年高血压有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中、重度高血压。利血平可诱发或加重老年精神抑郁，也不宜使用。
老年高血压降至多少为合适？
这是一个困扰心血管病医生和病人多年的一个问题，经过一系列的临床研究，现已基本达成共识。几个以老年人为对象的随机试验，如Syst-Eur、Syst-China和Stone等，显示降压治疗能使老年高血压患者心血管事件发病率和死亡率明显下降，且降低老年人的血压至正常或接近正常范围，并不减少脑血流的灌注，减少老年人认知下降。目前几个主要的高血压指南，通常要求将普通高血压患者降至140/90mmHg以下，而年轻人或糖尿病及肾病患者应小于130/80mmHg。而由于“目前没有证据需要对老年人血压控制目标进行修改”，因此把老年人高血压的控制目标应与中青年“一视同仁”，仍沿袭低于140/90mmHg的标准。下列情况例外，急性脑梗死收缩压目标值160～180/90～105 mmHg，急性脑出血为150～160/90～100 mmHg，颈动脉狭窄＜70%时，目标值与JNC-7的标准相同，若单侧颈动脉狭窄≥70%，收缩压目标值为130～150 mmHg，若双侧颈动脉狭窄≥70%，收缩压应＞150 mmHg。中国高血压防治指南则把老年人降压目标定在150/90mmHg，如果能耐受还可进一步降低至140/90mm Hg。
老年高血压在治疗过程中有哪些注意事项？
老年高血压治疗除了应选择合适的药物外，还应注意：①老年人多伴有肾动脉硬化和不同程度的肾功能减退，药物代谢相对减慢，用药剂量宜小，从小剂量开始，一般可控制在常规量的1/2～2/3左右，以免造成药物蓄积或引起毒副反应。②老年高血压患者多有全身动脉硬化，切忌血压骤降和血压大幅度波动，避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。③老年人血压调节功能较差，应尽量避免使用交感神经节阻滞剂，预防体位性低血压发生。④避免使用强烈髓袢利尿剂，如呋噻米（速尿）以免造成水电解质紊乱。⑤老年人心肌收缩力和窦房结功能较差，应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统的降压药。⑥有些老年人可能存在抑郁症，应避免使用利血平。⑦限制钠盐应逐渐开始，因为限盐后，老年人口味改变反而会影响食欲而损及健康。
对老年高血压伴随疾病的治疗有何注意点?
老年高血压很少有单独存在的，而是与许多慢性疾病合并存在，这是老年高血压的一个特点，在药物选择上应兼顾这一点。由于非选择性β阻滞剂有使气管收缩的可能性，所有β阻滞剂均有使心跳减慢和传导阻滞作用，合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，应避免使用β阻滞剂。合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂，糖尿病患者不首选利尿剂，主要原因是利尿剂有可能引起代谢紊乱，血尿酸增高、低钾低钠、低血容量，也可以升高血糖。合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂。使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用。
对80岁以上的高血压还需要治疗吗？
对80岁以下的高血压经过正规有效的治疗可能降低靶器官损害、减少死亡率，这一点已得到公认。但对80岁以上的高血压是否需要治疗这个问题目前尚不十分明确。80岁以的高血压也分为两种，一是从青中年延续过来的，即高血压病史已很长，这部分病人沿袭已有的治疗，这也得到公认，因为高血压患者能活到80岁本身就是降压治疗有益的有力证据。而另有些人则是后来才开始的，对这些人的治疗，现在抗高血压治疗的有益作用只是理论上的推测，还没有证据证实，一般认为，还是应该进行治疗，只是标准不宜过于苛刻，以不出现不适症状为原则，尽量使其接近正常。
高血压能手术治疗吗？
高血压分为原发性和继发性两种，原发性高血压就是找不到原因的高血压，临床上占高血压的95%左右，继发性高血压是能够找到原因的，约占高血压的5%。原发性高血压的手样治疗刚刚起步，通过射频消融肾动脉的交感神经，来达到降压的目的，根据有限的资料证实，这项技术具有可喜的前景，目前主要是针对顽固性高血压，即用3种以上的降压药仍不能有效控制的成年高血压。继发性高血压是可能通过手术来达到根治的目的。最常见的继发性高血压主要有4种：（1）肾动脉狭窄，由一侧或双侧肾动脉狭窄，造成肾缺血，从而激活所谓RAS系统，使血压升高，目前可以通过放置支架的方法，用类似于弹簧圈的支架将狭窄部位支撑起来，恢复肾脏血流，使血压下降。（2）原发性醛固酮增多症，主要是由于肾上腺增生或肿瘤，使醛固酮分泌增多，从而起到潴水潴钠的作用，引起血压升高，手术切除肾上腺病变血压即可恢复正常。（3）库兴症，是由于肾上腺增生或肿瘤，使糖皮质激素分泌增多，从而引起血压升高，手术切除肾上腺病变血压即可恢复正常。（4）嗜铬细胞瘤，也是肾上腺增生或肿廇所致，肾上腺分泌大量儿茶酚胺，使血压升高，同样，手术切除肾上腺病变血压也可恢复正常。当然，继发性高血压在临床上诊断比较困难，往往需要许多年才能确诊。主要原因是病变小，现有影像学手段还不够敏感，生化方面的改变往往是瞬时的，且很难在病情发作时采血。因此是否是继发性高血压需要正规医院有经验的医生确定，切不可自行诊断。继发性高血压一旦确诊，多可以手术根治。
怎样确诊继发性高血压？
临床上确诊继发性高血压主要依靠三个方面，（1）临床症状，这是给医生寻找继发性高血压的线索，每一种继发性高血压都有其自身的特点，如原发性醛固酮增多症往往尿多、低钾，而嗜铬细胞瘤则表现为血压的波动性大，发作时收缩压可超过200mmHg，伴有心跳快、出汗等交感兴奋的症状，但不发作时如正常人。（2）影像学检查，包括B超和CT检查，重点是双侧肾脏和肾上腺。（3）生化检查，可能抽血测定血液中醛固酮、血钾、儿茶酚胺，尿儿茶酚胺代谢产物等，这是最有价值的检查。一旦确诊，治疗问题就迎刃而解。
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