母儿血型不合：孕期应该如何随访？
抗体滴度多少应该考虑治疗？
分娩后什么时间内肌注抗 D 丙种球蛋白才能预防下一胎溶血？
什么是母儿血型不合？
新生儿溶血病是指由于母子血型不合，母亲体内产生与胎儿血型抗原不配的血型抗体，这种抗体通过胎盘进入到胎儿体内引起同种免疫性溶血，导致溶血、贫血，严重者发生免疫性水肿甚至死胎。常见的血型不合有 ABO 血型不合以及 Rh 血型不合两种。
在我国 ABO 血型不合占新生儿溶血的 95% 以上。母亲多为 O 型血，胎儿为 A 型或 B 型血，孕妇产生抗 A、抗 B 的 IgG，通过胎盘导致胎儿溶血。
Rh 血型不合在汉族同胞中少见，仅发生于母亲为 Rh 阴性、胎儿为 Rh 阳性者。Rh 阴性的母亲第一次怀 Rh 阳性的胎儿后，刺激母亲产生抗体的机会为 16%。一般情况下，第一胎不发生溶血，随着妊娠次数的增加，溶血往往越来越严重，发病越来越早。
如何诊断母儿血型不合
1．病史
有流产、早产、死胎史或新生儿黄疸，则有血型不合可能，应作血型检查。
2．新生儿临床表现
虽然 ABO 血型不合的发生率很高，但其溶血程度大多较轻，症状也相对较轻，黄疸程度不明显，似生理性黄疸，也无明显的贫血现象。只有极少数的 ABO 溶血病会导致溶血性黄疸、核黄疸和水肿。
一般 RH 阴性母亲没有表现，以新生儿溶血表现为主。虽然 Rh 血型不合发生率不高，但其病情严重。Rh 血型不合的母亲产生大量抗胎儿红细胞的抗体，进入胎儿体内后，破坏胎儿红细胞，使胎儿贫血，严重的还会导致血红蛋白严重减少。
严重贫血会使心脏负荷增加，发生心衰；使肝脏缺氧损伤，导致胎儿水肿，表现为全身水肿、胸水、腹水等。新生儿期，由于产生的大量胆红素不能及时从肝脏中排除，导致新生儿黄疸加重，并且最早在出生后 12 小时内出现，多在 24 小时内出现。
3．实验室辅助诊断
(1) 血型检查：对疑有母儿血型不合者，可在妊娠早期对孕妇及其丈夫或婴儿进行血型检查。①Rh 血型不合者，母 D(－)，父 D(＋)。如 D 抗原无不合而临床高度怀疑者，应进一步检查 Rh 系统其他抗原；②ABO 血型不合者以母 O 型，父 AB 型多见，父 A 型、B 型也可发生本病。
(2) 血不全抗体检查：①Rh 不合的孕妇应夫妇双方查 Coomb 试验，阳性者应查抗 D 抗体及滴度。效价 ≥ 1∶32 时提示病情严重。②ABO 不合的孕妇也应夫妇同时抽血测定孕妇血中对其丈夫红细胞的免疫抗 A 或抗 B 抗体及其滴度，效价 ≥ 1∶64 时才有意义，≥ 1∶512 时提示病情较重，应住院治疗。
(3) 羊膜腔穿刺：利用分光光度计，对羊水胆红素吸光度进行分析，于 450mμ处吸光度差（△ O D450）>0.06 为危险值；0.03～0.06 警戒值；<0 .03 36="" 0.03="">0.06 mg% 为正常值；>0.2 mg% 提示胎儿有溶血损害。
如何处理母儿血型不合
1．预防母亲致敏
预防致敏仅适用于 Rh 阴性未致敏的孕妇，其胎儿为 Rh 阳性或胎儿血型未能确定。母亲预防性注射 Rh 免疫球蛋白可以预防致敏，降低再次妊娠胎儿溶血的风险。
2．对症处理
针对孕期出现的症状给予对症处理。孕妇在孕 24、30、33 周左右各进行 10 天的综合治疗，可提高胎儿抵抗力。具体可用下列方案：包括 25% 葡萄糖溶液及维生素 C，每日静注一次；维生素 E，每日一次；氧吸入每日 2 次，每次 20 分钟。于预产期前两周开始服苯巴比妥，以加强胎儿肝细胞葡萄醛酸酶与胆红质结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生。
3．孕期检测
（1）孕妇抗体滴度监测初诊时测 Rh 系统抗体滴度，如 ≤ 1:16 则在 20 周前每 4 周测 1 次，≥ 1:32 则每 2 周测 1 次；孕 20～27 周每两周一次；孕 28 周后每周测 1 次。也有文献报道应：第 1 次测定一般在妊娠第 16 周进行，可作为抗体的基础水平，然后于 28-30 周再次测定，以后隔 2～4 周重复 1 次。
当抗体效价达到或超过 1：16 者，应对是否存在胎儿贫血（溶血导致）行进一步评估。由于抗体浓度仅能提示胎儿有溶血风险，并无法判定胎儿就是 100% 会发生溶血，而且母体抗体水平与胎儿溶血的严重程度不成正比，因此还应该通过超声等其他检查来评估胎儿宫内情况。
（2）胎儿宫内监护 B 超监测胎儿、胎盘有无水肿、羊水量、胎儿肝脾大小、脐动脉血流；孕妇自计胎动；32 周后每周 2-3 次胎心监测，如胎儿水肿，则每日监测，特别要注意基线率、基线变异及有无正弦曲线。
4．宫内输血
宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，以延长胎龄，甚至胎肺成熟再进行终止妊娠。
5．血浆换置术
Rh 血型不合孕妇在孕中期（24～26 孕周）胎儿水肿未出现前，可进行血浆换置术。300 ml 血浆可降低一个比数的滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需血量较多。
分娩时机和方式的选择
终止妊娠的原则为既防止死胎，又防止因过早终止妊娠而致早产死亡。妊娠越近预产期，抗体产生越多，对胎婴儿的危害也越大。当抗体滴度上升快，胎儿或胎盘有水肿则需提早终止妊娠。
抗体效价滴定度、胎儿胎盘功能、羊水中胆红质含量及 L/S 比等加以综合考虑，以选择恰当的分娩时机和方式。除非有剖宫产指征，一般不需剖宫，可经阴道分娩。但如临产后产程进展不顺利，应放宽剖宫术指征。
妊娠 36 周以后，遇下列情况可考虑引产：Rh 血型不合抗体效价＞1:32，ABO 血型不合抗体效价＞1:512；有过死胎史，尤其因溶血病致死者；胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；羊水呈深黄色或胆红素含量升高。
产时产后处理
分娩时产妇吸氧，避免用麻醉药及镇静药，以免增加胎儿窒息机会，做好新生儿抢救准备。分娩后立即断脐以减少抗体进入新生儿体内。保留脐带 7～10 cm 以 1：5000 呋喃西林纱布包裹，每天更换一次，以备插管换血用。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。
Rh 血型不合者，于产后 72 小时内为产妇肌注抗 D 丙种球蛋白 300 μg，以防下一胎发生婴儿溶血病。若在不得已的情况下流产，可在羊水穿刺、流产、早产后注射抗 D 免疫球蛋白，阻止抗体产生，保护下一次妊娠。
总之，为了防止母儿血型溶血病的发生，夫妻双方孕前一定要重视产前血型检查，高危妊娠孕妇一定要重视孕期检查。
