糖尿病孕妇分两种情况：一种是妊娠前已有糖尿病，又称「糖尿病合并妊娠」；另一种是妊娠前糖代谢正常，妊娠后才出现的糖尿病，又称「妊娠期糖尿病（GDM）」。据统计，在所有糖尿病孕妇中，80% 以上为「妊娠期糖尿病（GDM）」，而「糖尿病合并妊娠」不足 20%。「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」从字面上似乎相差不大，其实两者在糖尿病病程、诊断标准、临床处置及预后上均有较大差异。
「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」不同点1. 血糖升高的时机不同「糖尿病合并妊娠」是指妇女在怀孕之前糖尿病就已经存在，患者可能孕前已经确诊，也可能孕前未被发现；而「妊娠期糖尿病（GDM）」是指怀孕前糖代谢完全正常，怀孕后才出现的糖尿病。2. 诊断标准不一样「糖尿病合并妊娠」，即「孕前糖尿病」，其诊断标准与普通糖尿病人完全相同。临床上，有些孕妇妊娠前从未化验过血糖，但在妊娠后的首次产前检查中，只要血糖升高达到以下任何一项标准，也应诊断为孕前糖尿病，尽管其高血糖是在怀孕以后才发现的。（1）空腹血浆葡萄糖 ≥ 7.0 mmol/L；服糖后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。（2）75 g 口服葡萄糖耐量试验, 服糖后 2 小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L。（3）伴有明显的糖尿病症状，同时随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L。「妊娠期糖尿病（GDM）」的诊断标准：在妊娠 24~28 周采用 75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断切点为：空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L；或服糖后 1 小时血糖 ≥ 10.0 mmol/L ；或服糖后 2 小时血糖 ≥ 8.5 mmol/L；血糖值满足其中任何一点即可诊断为「妊娠期糖尿病（GDM）」。3. 孕前准备不同糖尿病合并妊娠的妇女孕前准备需停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，要求在孕前把血糖控制在正常水平，同时，还要围绕糖尿病并发症进行全面筛查，包括血压、心电图、眼底、肾功能等等，最后由糖尿病医师和妇产科医师根据检查结果评估是否适合怀孕。而妊娠期糖尿病（GDM）一般发生在妊娠中、晚期，换句话说，在怀孕前其血糖是正常的，因此，孕前准备相对简单。4. 对胎儿及孕妇的影响不同妊娠期糖尿病（GDM）主要发生在妊娠中、晚期。对胎儿的影响主要是引起巨大儿，诱发早产，增加分娩难度及剖宫产率等；对孕妇的影响主要是诱发酮症酸中毒。而孕前就有糖尿病的妇女，一旦血糖控制不好，其不良影响贯穿于整个围产期，例如，孕前高血糖可导致不孕；孕早期高血糖可显著增加流产、胎儿畸形的发生风险；妊娠中、晚期高血糖可使巨大儿，早产、剖腹产率显著增加。因此，在孕中期应该做 B 超检查胎儿的心血管和神经管系统，除外胎儿严重的畸形。5. 治疗时程不同糖尿病妇女的血糖控制贯穿于孕前、妊娠期及产后的全过程，也就是说，需要终身治疗。而妊娠期糖尿病（GDM）的血糖升高始于妊娠的中、晚期，随着分娩的结束，血糖大多可恢复正常（少数例外），也就是说，对大多数 GDM 患者的降糖治疗主要集中在妊娠中、晚期这段时间。6. 治疗难度不同妊娠属于一种应激反应。糖尿病患者怀孕后，其血糖升高及波动往往比孕前更加明显，且难以控制，几乎都需要使用胰岛素来控制血糖。相比之下，妊娠期糖尿病（GDM）患者的糖代谢紊乱相对较轻。大多数患者通过饮食治疗及适当运动便能使血糖控制达标，只有少数 GDM 患者需要使用胰岛素控制血糖。胰岛素不能通过胎盘屏障，无胎儿无致畸作用，是目前唯一被国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准可以用于妊娠期的降糖药物。7. 预后不同绝大多数妊娠期糖尿病（GDM）患者产后血糖即可自行恢复正常，可以停药；而孕前就有糖尿病的患者分娩后糖尿病依然存在，治疗不能中断。需要说明的是，妊娠期糖尿病（GDM）应该在产后 6～12 周做糖耐量试验（OGTT），重新评估糖代谢情况。如果达到糖尿病诊断标准，就要诊断糖尿病；如果 OGTT 正常，今后每隔 2～3 年，再还要复查血糖。这是因为 GDM 是 2 型糖尿病的高危因素，GDM 患者日后罹患糖尿病的风险很高。「糖尿病合并妊娠」和「妊娠期糖尿病」相同点1. 血糖控制，一样严格无论是「糖尿病合并妊娠」还是「妊娠期糖尿病」，都必须严格控制血糖，具体目标是：空腹、餐前或睡前血糖 3.3～5.3 mmol/L，餐后 1 h ≤ 7.8 mmoL/L，或餐后 2 h 血糖 ≤ 6.7 mmol/L，夜间凌晨血糖 4.4～5.6 mmol/L，HbA1c 尽可能控制在 6.0% 以下。2. 血糖监测，皆应加强由于妊娠期的血糖控制目标比非妊娠时更加严格，这就意味着患者面临着更大的低血糖风险，而低血糖同样会对母婴造成严重的伤害。因此，千万不可忽视对妊娠期的血糖监测，应当增加监测频率，在确保血糖达标的同时，尽量避免发生低血糖。3. 降糖药物，均首选胰岛素无论是「糖尿病合并妊娠」还是「妊娠期糖尿病」, 如果单纯饮食控制不能使血糖控制达标，皆需选用胰岛素治疗，并且人胰岛素优于动物胰岛素。随着人胰岛素类似物的问世，又给我们提供了一种更好的选择。临床研究证实：速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素）在妊娠期使用安全有效，前者可模拟餐时胰岛素分泌，后者可模拟基础胰岛素分泌，二者结合可完美模拟生理状态下餐时和基础胰岛素的分泌模式，能够减少血糖波动，实现精细降糖。4. 饮食控制，不可矫枉过正与普通糖尿病人不同，孕妇的饮食控制不宜过严，要求既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症，最好采取少量多餐制，每日分 5～6 餐，并尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。5. 病情监测，用血糖而非尿糖这是因为孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映血糖水平。如果尿酮阳性而血糖正常或偏低，考虑为「饥饿性酮症」，应及时增加食物摄入；若尿酮阳性且血糖明显升高，考虑为「糖尿病酮症酸中毒」，应按酮症酸中毒治疗原则处理。
作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
