解析疑难病例
什么最重要？
本报记者张晓华
日前，bet36体育在线_bet36体育投注心血管内科主任医师沈玉祥表示，最简单、最普通、最实用的诊断方法——临床基本功，能为正确诊断和合理治疗提供最有价值的信息。
沈玉祥从一些临床病例入手，分析了临床基本功在解析疑难病例中的重要意义。
问透病史是第一步
沈玉祥介绍了这样一则曾被误诊误治的病例。
一名55岁的男患者，因胸骨后发作性疼痛被长期按“冠心病、心绞痛”处理，久治不愈，异常痛苦，要求行冠状动脉介入诊断与治疗。
沈玉祥详细追问患者的病史得知，患者胸骨后疼痛为灼烧性质，无论昼夜，常在卧位时发作，舌下含服硝酸甘油的效果差，但更换为坐位或立位时常缓解。
胃镜检查显示，患者的食管中下段黏膜糜烂、溃疡；冠脉造影检查显示，患者的冠状动脉正常。
原来，患者患的并不是冠心病，而是反流性食管炎！
又经上消化道钡餐检查后，患者被确诊为食管裂孔疝。当患者服用质子泵抑制剂等药物后，胸骨后疼痛未再出现。
沈玉祥说，只有把病史问透，诊断明确，治疗才能有的放矢。
认真查体是关键
一名17岁的女患者，因心脏增大伴心慌、胸闷，按扩张型心肌病合并心力衰竭处理，病情无改善。
当患者住院后，主治医生多次观察患者的血压，发现均处于较高水平。从病理生理角度分析，这种现象与扩张型心肌病不符。
患者的年龄较小，血压高是否属肾血管性高血压？主治医生在腹部多次听诊，终于在脐周听到血管杂音。超声心动图检查显示，患者的肾动脉有狭窄病变。经肾动脉造影，患者被确诊为右肾动静脉瘘形成。在做了右肾自体移植手术后，患者增大的心脏缩小，心肾功能得到改善。
沈玉祥说，如果继续观测血压而不进行腹部听诊的常规检查，肾动脉狭窄的病因依然难以被发现，这名年轻女孩的结局很可能是悲剧性的。
正确的临床思维方法是法宝
一名56岁的男患者，有糖尿病病史6年、冠心病合并心力衰竭半年，因高度浮肿、胸闷及心绞痛，昼夜端坐，痛苦异常，需尽快行冠状动脉搭桥术。
对这名患者的临床思路如下：要控制心绞痛，必须纠正心力衰竭，第一步关键措施是利尿。患者血浆蛋白过低，服用利尿剂效果不佳。低血浆蛋白血症又是由糖尿病肾病导致的大量蛋白尿引起的，必须使用免疫抑制剂才能解决糖尿病肾病的血浆蛋白血症的问题。要使用糖皮质激素，就要打破糖尿病一般不主张使用的常规。为防止使用糖皮质激素所带来的升高血糖的副作用，可增加胰岛素用量，同时配合使用改善心功能、控制心绞痛、保护肾功能等其他综合措施。
经过3周的治疗，患者的浮肿消失，胸闷、心绞痛均明显减轻，为做冠状动脉搭桥术创造了条件。
沈玉祥说，严肃认真地对待临床基本功，从临床基本功中获取重要信息，使疑难病例迎刃而解的例子不胜枚举；相反，轻描淡写或走马观花地对待它，造成诊治失误的例子也屡见不鲜。因此，临床医师一定要重视临床基本功。
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