1.左侧入路主要适用于Spiegel叶的肝癌。”。充分游离左侧肝周韧带及周围结缔组织，切开小网膜囊，向右下方牵拉翻转Spiegel叶，切开腔静脉韧带，
分离并结扎Spiegel叶人下腔静脉左侧壁的肝短静脉，再上提第一肝门，分离出Spiegel叶的门脉i联并结扎，最后沿下腔静脉左侧壁、腔静脉旁部与Spiegel
叶之问的外切迹切除Spiegel叶。当肿瘤较大或累及肝左叶时，通常需联合切除左外叶或左半肝。在患者肝功能允许的情况下，术中可先切除左外叶或左半
肝，可以充分暴露肿瘤、方便操作、有效控制可能发生的大m血，又可以满足恶性肿瘤的切缘。
2.右侧入路主要适用于右尾状叶靠近腔静脉旁部或尾状突部的肝癌。充分游离右侧肝周韧带及周围结缔组织，向左侧牵拉翻转右肝，暴露下腔静脉，分离并结扎右尾状叶(腔静脉旁部和尾状突部)入下腔静脉右侧壁的肝短静脉，上提第一肝门，分离出右尾状叶的门脉i联并结扎，再将右尾状叶从相邻的肝右后叶上离断下来，并沿Spiegel叶与腔静脉旁部之间的外切迹离断肝组织以切除右尾状叶。需注的是，右尾状叶与右后叶实质无明显界限，不易区分。Takayama等。应用术中B超引导下穿刺肝右后叶门静脉分支并注射美蓝，可显示肝右后叶的边缘从而确定尾状叶右侧的界限。Peng_8 o以两点的连线来确认尾状叶右侧与肝右后叶的界限：(1)尾状叶顶端，位于肝左静脉与下腔静脉的夹角处；(2)尾状突部与肝右叶相融合的部位。称之为“Peng’S line”。而在术中，切断尾状叶的门脉j联后，尾状叶的颜色也会随之改变，有利于分清界限。当肿瘤巨大或肿瘤侵及肝右后叶时，在充分评估患者肝功能的情况下，
必要时需联合切除右后叶或右半肝。
3.左、右联合入路主要适用肝癌侵犯全尾状叶，以及尾状叶肝癌较大，单纯的左侧或右侧入路均难以显露时|6‘9 J。可先采用左侧入路，将Spiegel叶从
下腔静脉左侧壁及第二肝门上分离下来，再通过右侧入路将尾状突与腔静脉旁部从下腔静脉及肝右后叶上分离下来，从而将尾状叶完整切除。离断肝短静脉
时，若肿瘤较大导致空间狭小不易操作，可先予钛夹夹闭后再予离断。
4..前入路又称正巾人路(中央入路)，主要适用于尾状叶肿瘤过大、甚至侵犯肝静脉或肝硬化严重(可最大限度保留无瘤肝组织防止术后肝衰竭的发生)的患者。“”。充分游离双侧肝周韧带及结缔组织，按上述左侧及右侧入路分别结扎肝短静脉，随后沿肝正中裂稍偏右或者稍偏左切开以避开肝中静脉(也可术中使用B超确定并躲避肝中静脉)直达第一肝门，一般可较好的暴露左右肝蒂。分离结扎其通向尾状叶的门脉三联，再分离结扎尾状叶在第二肝门处回流入肝左、中、右静脉的肝短静脉，剥离尾状叶，最后将左右半肝对端缝合以防止内疝形成。Yang等。11。认为基于前入路暴露充分、最大限度减少手术风险的优点，是单独尾状叶切除术的最佳路径选择。Wang等L12 o认为虽然随着超声刀等手术器械的不断改进，断肝操作较前简单、安全，但一旦出现大血管出血，因缺乏肝脏压迫导致止血效果有限，故此人路对术者要求较高，术中操作必须十分谨慎。
5.其他入路
目前对于病发在尾状叶的大肝癌(>5 cm)，普遍的做法是行大范同肝切除(>4个肝段)甚至扩大行半肝切除术。但对于肝功能较差的患者，若切除较多
的肝脏组织存在术后病发肝衰竭的风险；但若为保留肝实质而行单独尾状叶切除术，又可能不能彻底切除癌灶。为此，Viganh等。¨1结合术中超声进行切除范
围精确定位，发展出超声引导侧方或上方人路切除尾状叶肝癌的术式，虽不能称为已完善，但也具备一定的可行性，有待进一步临床验证。
1 旁侧入路适用于发生于腔静脉旁部的肝癌，可伴肝右静脉后内侧浸润，或伴右后支Clisson鞘浸润；也适用于发生在尾状叶下半部分的大肝癌。该人路类似于右侧人路，根据肿瘤大小及位置的不同，手术可能限制性切除肝右后叶(见封四，图2。”。)，也可能解剖性甚至扩大切除右后叶(从S6到S7扩大至旁侧S5和S8)。
2上方入路适用于发生在腔静脉旁部肝中静脉下方(癌灶常从上方紧贴肝门)的肝癌或尾状nt其他部分肝癌但癌灶侵犯肝中静脉。术中采取胸腹联合切151，充分游离肝脏后将左手置于肝脏和下腔静脉之问以维持和引导切割的进行。术中需部分或解剖性切除S8，在必要时可能扩大至S4上部以切除尾状叶肝癌。当从肝静脉汇入下腔静脉点一路下至肝门均被暴露时，认为尾状叶切除完成(见封四，图3_l 3。)。若肝中静脉被一并切除时，该术式可被称为“迷你肝中叶切除术”。
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