围术期高血压明显增加心、脑血管事件及死亡率，而良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用。因此，制定围术期高血压管理策略具有重要意义。围术期高血压的定义围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30％，或收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。
围术期高血压的高危因素
１．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；
２．继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等；
３．清醒状态下进行有创操作；
４．手术操作刺激；
５．麻醉深度不当或镇痛不全；
６．气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；
７．药物使用不当；
８．颅内高压；
９．缺氧或二氧化碳蓄积；
10 ．寒战、恶心、呕吐等不良反应；
11．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。
围术期高血压控制原则
１．保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能；
２．术前继续服用β受体阻滞剂和钙通道阻断剂，停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂；
３．血压控制目标：一般认为，患者年龄≥60岁，血压控制目标＜150／90mmHg；患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜140/90mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30％；
４．目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压（＜180/110mmHg）不影响手术进行；为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰，高血压合并不稳定心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾功能衰竭，合并严重低钾血症（＜2.9mmol/L）。对进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术或者因患者有选期手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。
心脏手术围术期高血压管理
１．充分的术前镇静；
２．基本原则是先麻醉后再降压，麻醉应有合适的深度，选择以阿片类药物为主的全身麻醉；
３．体外循环期间维持适当灌注流量。若MAP＞90mmHg应加深麻醉或用降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平；
４．术后完善镇痛，消除高血压诱因，根据心功能状况合理控制血压；
５．主动脉瓣膜手术在体外循环转流和术后易发生高血压，可用乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠处理；对合并心肌肥厚的患者应维持血压在较高水平。二尖瓣成形术后应控制收缩压＜120mmHg；
６．冠状动脉旁路移植术围术期应维持较高的灌注压，MAP＞70mmHg，避免降压过程中HR增快，保持MAP（mmHg）／HR＞1。不建议用硝普钠控制血压，以免引起冠脉窃血；
７．动脉导管结扎术在结扎导管时将收缩压降至70～80mmHg或血压降低不超过基础水平的40％，应注意术后高血压反跳，及时给予镇静、乌拉地尔、β受体阻滞剂或钙通道阻断剂等治疗。
主动脉夹层围术期高血压管理
１．术前积极控制血压及降低心室收缩力，防止夹层假腔扩张、撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注；
２．充分镇痛的同时，尽快将收缩压控制到100～120mmHg，心率尽量控制在50～60次／分；
３．药物治疗的基本原则：快速、平稳、联合用药。首选β受体阻滞剂，或联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂；
４．在遵循基本原则的同时，对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗：Ａ型应更积极地将心率、血压控制在上述达标水平，以防止夹层破裂，确保患者生命安全，并在此基础上尽快进行外科手术治疗。Ｂ型目前多主张一周后再行大血管覆膜支架术，围术期的血压控制则应根据个体的年龄、既往血压水平、有无脑卒中病史、肝肾功能状况及夹层累及脏器分支血管的程度等具体情况，将血压控制在保证重要脏器血流灌注的最低水平。有创动脉测压应建立在肢体动脉未受累及的那侧，以保证血压监测的真实准确。如需置换主动脉弓，应双侧桡动脉测压，以判断脑或体循环灌注压；
５．术后为保证组织器官的灌注应维持较高水平的血压。
妊娠期高血压围术期高血压管理
１．妊娠期高血压的管理应重视药物的使用对母体和胎儿的双重影响。因胎盘无自动调节血压功能，降压过程力求平稳，不能过快、过度，在控制血压同时应注意补充容量，以免影响胎儿血供。常用降压药物有乌拉地尔、钙通道阻滞剂，慎用硝普钠；
２．围术期血压不宜高于治疗前水平，避免发生高血压危象，高血压脑病或脑卒中。另一方面，为保证胎盘血流灌注，血压不低于130／80mmHg；
３．应注意降压药物与镇静药物、解痉药（如硫酸镁）的相互作用。
文章出处：临床麻醉学杂志.2016,32(3):295-297
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