慢性心力衰竭的营养管理
时间：2018-01-03
慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾患的终末状态，冠心病和高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因[1]。其主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心脏和其他器官一样，在营养供给不足时，也会出现萎缩、纤维化、软弱无力等症状。心力衰竭时营养代谢非常重要，足够的营养对心脏功能犹如汽油和发动机关系一样密切。心力衰竭患者钠和水代谢功能不足，临床上难以判断体液平衡，如发生液体超负荷，就很容易导致充血性心力衰竭。心力衰竭营养治疗，常因其他主要问题，如疾病本身、呼吸系统、肾脏、中枢神经系统功能障碍治疗而被掩盖，没有引起重视，可导致不同程度的营养不足或蛋白质‐能量营养不良。 >>>>营养代谢及营养治疗要点 少食多餐，食物易消化吸收，注意减轻心脏负担，限制钠盐、防止水肿、保护心脏。 1. 适当限制能量摄入 心力衰竭症状明显时，推荐每日摄入能量约600kcal，逐渐加至1000~1500kcal；病情稳定后，能量以维持理想体重或稍低于理想体重为宜[2]。 2.适当限制蛋白质摄入 需要限制蛋白的摄入，以减轻心脏负担。心力衰竭症状明显时，建议蛋白质25~30g/d，逐渐加至40~50g/d。病情稳定后，蛋白质可按0.8 g/(kg.d)供给[2]。 3. 摄入适量的碳水化合物 碳水化合物容易消化，在胃中停留时间短，排空快，可减少心脏受胃膨胀压迫，建议按300~350g/d供给[3]。宜选食含淀粉及多糖类的食物，避免过多蔗糖及甜点心等。以预防胀气、肥胖和甘油三酯升高。 4. 限制脂肪摄入 脂肪产能高，不利于消化，在胃内停留时间较长，使胃饱胀不适；过多的脂肪抑制胃酸分泌，影响消化；并可能包绕心脏、压迫心肌；或腹部脂肪过多使横隔上升，压迫心脏感到闷胀不适。尤其肥胖者应注意控制摄入量，建议40~60g/d[3]。 5. 根据病情限制水分摄入 慢性心力衰竭时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时无须严格限制液体量。但考虑到过多的液体量可加重循环负担，建议每日摄入量1000~1500ml，根据季节与病情增减。如果伴有水肿，推荐限制液体量为1000ml/d。如果钠摄入量已减少，排出已增加，则不必严格限制液体摄入量，可供给1500~1700ml/d，以解除口渴感并使患者舒适为宜。 6. 摄入适量的矿物质 心力衰竭患者的尿镁排出增多，镁的浓度降低进一步加重病情，并诱发洋地黄中毒，因此需要增加镁的摄入。另外，注意补钙，钙与心肌收缩性密切相关。限制钠盐的摄入，为了预防和减轻水肿，应根据病情选用低盐、无盐、低钠饮食。低盐饮食在烹调时食盐控制在3g，其中副食含钠量应小于1500mg/d；无盐饮食在烹调时不添加食盐及酱油，主副食中含钠量小于700mg/d；低钠饮食在烹调时除了不添加食盐及酱油外，全天供给的钠量小于500mg/d。当大量利尿时，应适当增加食盐的量以预防低钠综合征的发生。 7. 补充充足的维生素 慢性心力衰竭患者应给予充足的维生素，特别是维生素C和B族维生素。 >>>>食物选择要点 1. 选择清淡易消化食物 心力衰竭时肝脏及消化道淤血，消化能力减弱，应选体积小易消化的食物，如主食的米饭及面条等应软而烂，副食的肉类应选择瘦嫩的肉类，如瘦嫩的猪肉、羊肉等，可将肉剁成肉末，或做成肉丸子、肉饼蒸蛋更为适宜；水果和蔬菜应选择食物纤维含量少的，切碎煮烂后食用；豆制品应选择加工成豆腐、豆浆等易于消化后方可使食用，避免整粒豆类不易咀嚼和消化。 2. 少食多餐 避免一次性过饱引起胃肠过度充盈，抬高横隔肌而增加心脏负担，诱发心律失常或心绞痛等不良后果。选择清淡、易消化吸收的食物，如鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、碎嫩蔬菜、水果、面条、馄饨、粥等，不宜过热过冷，保持大便通畅，排便时不宜用力过大。 3. 低脂低胆固醇，富含多不饱和脂肪酸饮食 避免饱餐，特别是进食大量脂肪可诱发心肌梗死，可能与餐后血脂增高、血液粘滞度增加引起局部血流缓慢，血小板易于凝集而导致血栓形成有关。因此，不仅要减少总脂肪的摄入，降低油脂的供给，减少胆固醇的摄入；而且饮食中要适当增加多不饱和脂肪酸摄入的比重，尤其是n-3多不饱和脂肪酸的摄入，如深海中的海产品等。 4. 多使用维生素及矿物质充足的食物 多食鲜嫩蔬菜、绿叶菜汁、山楂、草莓、香蕉、梨、橘子等以补充足够的维生素，保护心肌功能，增强机体抵抗力；注意补充钾及镁，因慢性心力衰竭均有继发性高醛固酮症，用排钾性利尿剂和洋地黄等，使胃肠淤血、食欲减退、钾盐摄入量减少，故应选择含钾较多的食品，如干蘑菇、香蕉、桂圆、紫菜、川冬菜、荸荠、红枣、香菜、香椿、菠菜、苋菜等绿叶蔬菜及谷类等含钾丰富的食物。 5. 注意食物的含水量 选择食物时尽量选择含水量少的食物，烹调方式选择上尽量减少汤、羹等液体含量多的菜肴，同时蔬菜水果的含水量也应计算在一日液体摄入量中。 6. 日常摄入无法满足需要者，可结合患者自身疾患选择口服营养补充（ONS）特殊医学用途配方食品，改善营养状态，当然此类营养食品的应用要在临床营养师或经培训的临床医生的指导下使用。
慢性心力衰竭稳定期食谱举例
参考文献： [1] 葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013. [2] 顾景范，杜寿玢，郭长江.现代临床营养学.第2版.北京：科学出版社，2009. [3] 胡雯，于康，周春凌.医疗膳食学.第1版.北京：人民卫生出版社，2017. 《中国临床营养网》编辑部
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