肺癌是我国乃至全世界发病率最高的恶性肿瘤，在我国已居恶性肿瘤死因首位。近年来，肺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势。据报道，肺癌是营养不良发生率最高的肿瘤之一，晚期肺癌患者中营养不良发生率高达30%以上[1]。
肺癌患者易发生营养不良，与该肿瘤的病理生理特点关系密切：肺癌本身会对食管产生压迫进而影响进食；肺癌造成的呼吸困难会影响进食的快感；肺癌产生的一些细胞因子，会影响蛋白质、脂肪、碳水化合物的代谢。加上化疗过程中出现胃肠道反应、骨髓抑制和免疫功能降低等毒副反应，进一步影响了患者的营养吸收[2]。该类患者的营养状况在化疗后仅通过单纯的饮食干预和常规补液往往效果不佳。因此医师在临床中及时发现晚期肺癌营养不良患者并采取营养干预与治疗尤为重要。以下就一例晚期肺癌化疗患者的营养序贯支持治疗病例报道如下。
病例资料
患者，男性，62岁，主因“肺癌化疗5周期，伴纳差、乏力1月余”于2018年7月5日入住我院肿瘤科。患者7月前曾行气管镜病理检查：右肺（主支气管）非小细胞癌，符合腺癌。确诊后行5周期化疗。患者既往有左侧背部脂肪瘤切除术6年余，痔疮手术20余年，慢性胃炎病史4年余，颈椎病史30余年，否认高血压、高脂血症、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，既往对哌拉西林钠舒巴坦钠药物过敏。
体格检查:
入院查体：神清，精神可，营养差，眼睑膜无苍白，巩膜无黄染，咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，双肺叩诊清音，无异常呼吸音，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，腹部平软，无压痛及反跳痛，Murphy氏征（+），肝肋下未及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝及双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min，未闻及气过水声，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：①右肺恶性肿瘤、肺转移癌、纵隔淋巴结继发恶性转移；②重度营养不良。
治疗：
现该患者处于肿瘤晚期，确认已无肿瘤根治可能，明确采取姑息保守疗法，入院后给予生命体征监护，雾化吸入、祛痰平喘、抗感染、营养支持等综合治疗。
出院时状况：患者神清，精神差，基本生命体征尚平稳，时有憋气、呼吸困难，无法平卧，纳少，二便可。患者处于肺癌终末期，存在双肺转移、骨转移，结合心脏彩超不排除瘤栓，预后差。患者家属拒绝继续住院治疗，停止治疗，自动出院。
营养治疗方案：
入院当天全院多学科会诊，专门成立营养支持小组，采用24 h膳食回顾法调查患者饮食摄入量和种类，估算经口摄入饮食总热量大约405 kcal：其中蛋白质18g，脂肪8.5g，碳水化合物63g，热量为目标量的30%。结合患者患者近3个月体重下降7.5 kg病史，并完成人体测量：包括身高、体重、围度（上臂围、小腿围）、握力、三头肌皮褶厚度等指标。而后进行营养筛查：NRS2002评分为4分，采用PG-SGA量表完成营养状况评定：定量评分为10分，定性评分C级。患者为重度营养不良，患者存在营养风险，开始制定营养干预计划。
患者BMI为15.7kg/m2，属于消瘦人群。消瘦患者根据实际体重来估算热量，目标量 30 kcal·kg-1·d-1，热量摄入为1400~1500kcal/d。患者长期摄入不足，口入饮食仅获得目标量的30%。重度营养不良患者起始热量15kcal·kg-1·d-1，起始热量部分肠外营养（PPN)703kcal，口入补充300kcal，2周达到维持热量。
结合患者饮食习惯，调整饮食结构，以半流食为主，适当增加蔬菜泥、水果泥、肉泥、瘦肉面汤，维持口入饮食习惯。同时行PICC术给予部分肠外营养（PPN），采取“全合一”模式予以个性化部分静脉营养（包括氨基酸、脂肪乳剂包括富含橄榄油的长链脂肪乳注射液（克凌诺）、糖类、维生素、电解质、微量元素和液体）提供热量。根据每天输注情况和口入饮食热量的监测调整，持续至出院。营养治疗处方如下表。（表1）
患者处于肿瘤终末期，确认已无肿瘤根治可能，明确采取姑息保守疗法，在有限的营养治疗阶段，予以维持治疗，其营养相关客观指标维持尚可。（表2）终末期恶性肿瘤患者营养治疗的目的是维持体重，同时需要考虑总能量摄入以及供能的产热营养素比例，可予以目标热量摄入维持治疗，有利于减少感染并发症、降低费用支出比。
讨论
肺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势，在我国肺癌已居恶性肿瘤死亡原因首位。大部分患者确诊时已属于中晚期，而非小细胞肺癌占全部肺癌的65%~85%，化疗是晚期肿瘤患者的主要治疗手段[3]。早期发现、早期诊断、早期治疗是肺癌取得良好疗效的重要前提。
营养治疗可提高晚期肺癌患者生活质量。适当的营养干预可以改善营养状态，提高机体免疫力。肺癌放化疗患者，若存在营养不良和具有潜在营养风险，推荐首选肠内营养。肺癌患者放化疗后出现严重黏膜炎不能耐受肠内营养，或肠内营养摄入不足且需要营养治疗患者，推荐进行部分肠外营养[4]。及早发现肺癌营养不良患者并采取营养治疗尤为重要，营养支持治疗首先应对患者进行营养状态的分析与评定，并确定营养支持的方式（肠内或肠外支持）。系统的营养状态分析包括病史、体格检查、实验室检查以及营养综合评价方法等。如本例患者在第一次住院时能够针对其营养状况，及早进行干预，或许会有不一样的营养治疗效果，提示营养医师加强肿瘤患者营养风险筛查和扩展营养治疗门诊工作，加强与肿瘤患者的家庭营养治疗系列筛查与治疗工作的开展。
肿瘤患者口入饮食热量不足时，通过肠外途径可以补充摄入不足的部分，补充性肠外营养（PPN）在终末期肿瘤中扮演重要角色。肠外营养推荐以“全合一”（AIO）的方式输注，三腔袋全营养混合液打破了多瓶输注常规传统营养供给模式临床应用的局限。“全合一”三腔袋全营养混合液更容易获得氮平衡，营养成分被机体利用率更高，不良反应更少。其中“克凌诺”脂肪乳是以橄榄油为主的脂肪乳（含80%橄榄油+20%大豆油），含有大量单不饱和脂肪酸（MUFA），MUFA可以降低机体氧化作用，大豆油满足必需脂肪酸的需求。同时“克凌诺”脂肪乳含有少量ω-6PUFA 和饱和脂肪酸，可以减少白细胞和免疫功能的抑制，减少促炎调节因子，能够支持正常的免疫及炎症反应，许多研究证实克凌诺脂肪乳可以改善肿瘤患者的预后。
早期及时的营养支持治疗对晚期肿瘤放化疗发挥了重要作用，可达到改善机体营养状况、增强免疫力的目的，一定程度上降低化疗毒副作用，从而增强机体耐受力、延长患者生存时间。晚期非小细胞肺癌患者常伴有恶性胸腔积液、肿瘤压迫所致的上腔静脉压迫综合征、脑转移及癌痛等症状，随着病情的进展，进一步表现出以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，常规营养治疗不能完全缓解逐步导致功能损伤的肿瘤恶液质[5]。当患者体重丢失大于稳定体重的30%时，则死亡开始出现，而且不可避免。
临床医生和营养医师需认真评估患者营养治疗的风险效益比，掌握营养治疗原则，在尊重患者权利和家属意愿的前提下，兼顾公平合理地使用有限医疗资源，选择适度的营养支持治疗，以帮助患者安详地走完人生最后一程[6]。
肿瘤终末期，营养支持属于姑息治疗的一部分，针对无法根治的终末期癌症患者，主要目的是通过联合营养素及能量补充调理胃肠功能、缓解症状，减轻痛苦，提高生存质量。在临床中，营养医师需重视晚期肺癌的营养筛查、营养支持及治疗，以期达到更好的临床疗效。
参考文献略
《中国临床营养网》编辑部
