你对房颤是否有过这样的“冷落”与“误解”？

时间：2015-10-27

房颤是最常见的持续性心律失常，可导致严重的病死、病残后果，20世纪末Eugene Braunwald已预言，随着新世纪的到来，心力衰竭和心房颤动（房颤）将逐渐成为人类心血管疾病中的“二大流行病”，房颤患病率将明显增高。

长期以来人们对房颤的治疗和研究从未懈怠，心律—心室率控制的对照研究，射频消融、器械治疗的进展，新型口服抗凝药的问世，新型抗心律失常药的开发都已取得了很大的成就。但是，作为一个疾病最本质的问题——病因和预防的研究，相比之下却明显不足，除此外，有关房颤还有很多本该被关注的问题被大家忽视或误解。

房颤发生的原因：房颤的发生除少数遗传背景外（genetic implications），甲状腺功能亢进、二尖瓣瓣膜病变等与房颤的发生具有明确的因果关系，作为房颤的病因已众所周知。但是，临床上绝大多数房颤并不与之有关。早年的流行病学观察发现，老年、高血压、心力衰竭、冠心病和糖尿病可能合并有较高的房颤发生率，他们不具有病因学的直接因果关系，因此，以“房颤相关危险因素”命名。

老年增龄与房颤发生密切相关，60岁以上老年人房颤患病率每10年增长一倍，老年是一种生理现象，不能称之为病因。人们早就认识到，高血压是房颤最常见的危险因素，但近年来的进一步研究发现，脉压增大及收缩压增高较之平均血压的升高是更重要的危险因素，具有更高的预测价值。糖尿病与房颤的相关性早有研究，包括许多大系列人群的观察，但迄今意见尚不统一，可能与一些研究的设计差异有关，目前多数学者仍将其列入危险因素之中。

房颤的一级预防

随着一些新的房颤危险因素逐渐被认识，大量有关房颤危险因素的研究来源于很多大型临床观察及流行病学对照研究，丰富的资料为我们提供了坚实的基础，使制定房颤一般预防策略成为可能，扩大了一级预防的内涵，包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、过量酒精摄入、过度体力活动、血脂异常和代谢综合征等。这些危险因素控制除了有利于人群中房颤一级预防外，对于已发生房颤的患者也需要作危险因素的评估，及时纠正、排除这些因素可能有利于治疗及疗效的长期维持。已有证据显示，肥胖、OSAS等危险因素如不能纠正将使药物、射频消融治疗的疗效显着降低，复发率增加。常见在一部分患者中消融失败、多次反复或药物无效即可能与对上述危险因素的无知或忽视有关。

除遗传、老年等无法改变的因素外，明确的病因如甲状腺功能亢进、二尖瓣瓣膜病等可通过相应的治疗及早解除，避免房颤的发生。其中风湿性二尖瓣瓣膜病患病率虽然在我国已显着减少，但在边远及经济欠发达地区仍需加强预防并及时治疗（包括瓣膜手术）。而大多数危险因素更是可防可控的，其中包括：高血压治疗达标、控制体重（维持体质指数18——25 kg/m2）、及早发现及诊断OSAS并治疗、限制酒精摄入（<24 g/d）、避免过量剧烈体力活动、保持正常高密度脂蛋白水平等，而适量的咖啡饮用无害、甚或有益。此外，某些药物如肾素—血管紧张素系统抑制药物、β受体阻滞剂、多价不饱和脂肪酸等也可能有用。

诚然，作为一级预防，这些措施是否最终能显着降低心房颤动的发生尚需在大规模人群中进一步研究来证实，这是一项具有重大意义及预期价值的挑战，可能是21世纪房颤研究领域中最重大课题！

房颤，血压越低死亡率越高

房颤治疗药物可以降低血压。而房颤患者血压和死亡率之间的关系仍不明确，现有指南中对房颤患者的最适血压值也无明确规定。2014年9月1日发表在American Journal of Cardiology上的一项析因分析研究对此进行了深入探讨讨，结果表明，房颤患者的血压与全因死亡率之间呈U型曲线关系。

该研究共纳入AFFIRM试验中的3947例房颤患者，随机分配至心率控制组或心律控制组。基线期和随访期的收缩压和舒张压变化以10-mm Hg计，终点为全因死亡率和次要结局（全因死亡率、室性心动过速和/或室颤、无脉性电活动、严重心动过缓、卒中、严重出血、心肌梗死和肺动脉高压的组合）。多变量分析显示，房颤患者收缩压和舒张压与主要和次要结局之间呈U型曲线。非线性Cox比例风险模型显示全因死亡率在血压为140/78 mm Hg时最低。各亚组也表现为类似的U型曲线。当血压<110 /60 mm hg 时，全因死亡率增加。

房颤患者的血压控制目标或应高于普通人群，若血压降低至<110 /60 mm hg，则治疗房颤的药物可能与患者全因死亡率或不良事件相关。研究显示，患者血压为140/78 mm Hg时全因死亡率最低。由此可见，血压管理是一把双刃剑，医生需要在降低房颤复发和防止卒中之间找到平衡点。

房颤用药误区

减少由房颤引起的卒中，必须从源头抓起，即对于有中、高卒中危险性的房颤患者进行抗凝治疗，也就是服用抗凝药物。这个观点已在国内和国际上达成共识，但我国房颤患者抗凝药的使用还不尽如人意，并且存在一些误区。

首先，许多面临卒中威胁的中危、高危房颤患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其抗凝疗效不明确，而且预防卒中发生的效果有限。

其次，还有相当一部分房颤患者根本没有治疗。许多房颤患者甚至医生缺乏对无需监测INR血药浓度的达比加群酯等新型抗凝药物的了解，以为没有无需检测INR的抗凝药，进而放弃抗凝治疗。

由于抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善患者心悸、乏力、心衰等症状，一些房颤患者只用房颤治疗药物而忽视抗凝治疗。其实，房颤患者特别是年龄大于65岁、以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作、充血性心力衰竭患者，以及高血压、糖尿病、冠心病等其他血管疾病者和左心房扩大、超声心动图发现左心房血栓的房颤患者，除了服用房颤治疗药物外，必须进行抗凝治疗，甚至应该以抗凝药治疗为主。

另外，房颤（AF）患者主要通过口服抗凝药物（OAC）来预防卒中发生。很多房颤患者同时合并动脉粥样硬化疾病，临床上往往在口服抗凝药之外加用抗血小板药物治疗，但是口服抗凝药联用抗血小板治疗是否增加临床受益并不明确。一项Brigham妇女医院和哈佛医学院的研究提示，对于使用口服抗凝药物的房颤患者应谨慎开处阿司匹林（ASA）处方。上述结论是基于ORBIT-AF研究的最新数据分析做出的，这是一项真实世界的注册研究，共有176个临床实践中心参与。主要研究结局6个月出血、住院、缺血性事件和死亡发生。

我们从中得到的启示是，在某些情况下阿司匹林是绝对必要的而抗凝以预防卒中也是正确的。但是对于没有心血管疾病证据的房颤患者，如果他们正在使用抗凝药物，在处方阿司匹林之前要再三考虑、权衡利弊。

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心血管内科

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房颤是最常见的持续性心律失常，可导致严重的病死、病残后果，20世纪末Eugene Braunwald已预言，随着新世纪的到来，心力衰竭和心房颤动（房颤）将逐渐成为人类心血管疾病中的“二大流行病”，房颤患病率将明显增高。

房颤的一级预防

诚然，作为一级预防，这些措施是否最终能显着降低心房颤动的发生尚需在大规模人群中进一步研究来证实，这是一项具有重大意义及预期价值的挑战，可能是21世纪房颤研究领域中最重大课题！