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｜指南与共识｜皮肤基底细胞癌诊疗专家共识（2021）（转载）

时间：2021-09-17

皮肤基底细胞癌（BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤，生长缓慢，较少转移，但高危型可破坏组织和器官，甚至危及患者生命。该文在国内外近期文献及诊疗指南的基础上，结合我国诊疗现状，综合多学科专家意见，重点阐述皮肤基底细胞癌的临床表现、诊断、风险评估及治疗，以形成我国基底细胞癌诊疗专家共识，为临床规范化诊疗提供参考依据。

皮肤基底细胞癌诊疗专家共识（2021）

中华医学会皮肤性病学分会皮肤肿瘤研究中心

中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组

通信作者：陈翔，Email：chenxiangck@126.com；粟娟，Email：sujuanderm@csu.edu.cn；耿松梅，Email：gsm312@yahoo.com

【关键词】    癌，基底细胞；诊断；治疗；专家共识

一、流行病学

美国人群BCC的发病率为1 019/10万～1 480/10万，我国缺乏大规模BCC流行病学数据，小规模人群中BCC患病率为440/10万。BCC发病中位年龄58～65.39岁，男女比例相当。

二、罹患危险因素及发病机制


紫外线暴露是最重要的环境危险因素，浅色皮肤、多次晒伤、年龄较大人群易发生BCC。其他危险因素包括：皮肤癌家族史、免疫抑制、电离辐射和化学致癌物等。某些遗传病患者发生BCC的风险升高，包括着色性干皮病、皮肤白化病等。此外，一些抑癌基因和原癌基因的突变驱动了BCC的发生，如Hedgehog（HH）蛋白家族的过度活化，抑癌基因TP53突变等。

三、临床表现

从风险评估角度，临床主要分为5型：结节型、浅表型、硬斑病样型/浸润型、色素型和纤维上皮瘤型。此外，还有2种以多发BCC为主要表现的综合征：痣样BCC综合征和Bazex综合征。其中，结节型BCC为最常见的类型，约占所有BCC的80%，表现为凸起的、伴毛细血管扩张的淡红色或肤色光滑丘疹、斑块、结节，多可见到珍珠样隆起的边缘，好发于面部，囊肿型BCC为其亚型；浅表型BCC好发于躯干，表现为淡红色斑疹或斑片，边界清楚，常呈线状隆起；硬斑病样型/浸润型BCC表现为扁平、轻度萎缩或境界不清的斑块，质地硬，淡红色或肤色，可有毛细血管扩张；色素型BCC表现与结节型BCC相似，但通常含有明显色素，为黑色丘疹、斑块或结节，表面可有糜烂、溃疡、结痂；纤维上皮瘤型BCC为少见类型，典型皮损为光滑的、淡红色的结节或斑块。

四、辅助检查

对临床怀疑BCC的患者，可借助影像学检查如皮肤镜等进行初筛，具体判断标准见相关皮肤镜诊断共识。组织病理检查是诊断BCC的金标准。
五、病理活检及报告内容规范


皮肤组织病理申请单、皮损取材、组织病理报告单参见相关文献。病理报告可采用表格式报告，见表1。

六、组织病理判定


BCC的基本病理特点为嗜碱性基底样肿瘤细胞构成的肿瘤团块，团块周边肿瘤细胞呈栅栏状排列，伴数量不等的纤维黏液样基质，肿瘤细胞团块与周围的纤维基质间常可见收缩间隙。从辅助临床角度，BCC组织病理可分为高危型和低危型。各病理类型之间存在一定重叠，分型以占50%以上的主要病理类型为准。大部分BCC根据苏木精-伊红（HE）染色特征就可以确定诊断，部分BCC需要免疫组化染色辅助诊断。常用的BCC肿瘤细胞阳性的免疫组化标记有p63、BerEP4、BCL?2，标记BCC肿瘤细胞阴性的有CK7、CK20、PHLDA1、EMA及亲脂素。

七、治疗前评估

评估病变风险等级是BCC治疗方式选择最重要的一步，应避免过度治疗或治疗不充分产生的严重后果。因BCC常局限于局部，不常使用TNM分期。参照NCCN指南的复发风险分层，结合我国临床实践，根据皮损部位及病变大小、边界、原发或复发、有无免疫抑制、是否为先前放疗部位、病理类型、有无神经周围浸润等因素将BCC分为高危型和低危型（表2）。有任何一项高危因素的患者都将归类为高危型，患者包含的高危因素越多，提示危险级别越高，预后越差。

八、治疗

临床怀疑BCC的患者均建议活检，不建议在活检报告前给予有创性治疗。治疗应综合考虑肿瘤风险、患者耐受性、治疗成本以及患者具体情况。治疗方法主要包括手术切除、Mohs显微描记手术、电干燥和刮除术、外用药物、光动力疗法、冷冻疗法和放疗等。多种手术治疗联合非手术手段可提高肿瘤组织清除率，降低治疗不良反应以及获得良好的美容效果。


1. 手术治疗：
标准手术切除适合低危型BCC，对于直径 < 20 mm的皮损，推荐4 mm的外科切缘，标准切除后复发风险低。mohs显微描记手术可以最大限度保存正常组织，满足功能和美观需求，但花费较大，不适用于低危型bcc。整体切除加环周切缘评估，又称慢mohs显微描记手术，适合高危型bcc。


2. 电干燥和刮除术：
适合低危型BCC，尤其是不方便就医或对瘢痕有明显顾虑的低危型患者。


3. 局部外用药物治疗：
外用咪喹莫特乳膏适用于治疗浅表型BCC。氟尿嘧啶仅限于非高危区的浅表型BCC治疗，可选择5%氟尿嘧啶乳膏或溶液。


4. 皮损内注射：
常用药物包括氟尿嘧啶、干扰素、白细胞介素2、博来霉素，但长期疗效的证据有限。通常仅用于不能进行手术治疗的患者，特别是存在高复发风险的情况下。


5. 冷冻疗法：
用于低危型BCC的治疗。


6. 光动力疗法：
可用于低危型BCC的治疗。


7. 激光治疗：
一些研究发现，剥脱性激光治疗小的浅表型BCC效果确切，但尚无随机对照试验证明该方法的有效性。


8. 放射治疗：
对于不适合手术的侵袭性或高危型BCC，尤其是有神经周围浸润者，放射治疗可作为辅助治疗。


9. 靶向治疗：
FDA批准hedgehog通路抑制剂Vismodegib、Sonidegib、Patidegib用于晚期BCC的治疗，但我国尚未批准。
九、治疗流程


对于低危型BCC，一线治疗选择标准手术切除（切缘为4 mm），如切缘阳性或考虑外观及功能保存目的可选择Mohs显微描记手术。对于不适合或不愿意手术的患者，或位于面部非H区的病灶，可选二线治疗。
对于高危型BCC，一线治疗建议选择Mohs显微描记手术，不推荐非手术治疗。如无条件开展Mohs显微描记手术，或患者对花费、耐受性不能接受，可选择传统手术切除并对切除的组织样本进行全面切缘评估。放疗适用于不能耐受门诊手术的患者，以及肿瘤较大、预期寿命有限的老年患者。光动力疗法和外用咪喹莫特仅作为二线治疗。晚期BCC的治疗可考虑应用靶向治疗。治疗方法、循证医学等级及BCC实际处理流程可参考图2。
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十、预后

BCC病灶通常生长缓慢，很少发生转移，但部分可局部破坏皮肤、软骨甚至骨骼而导致严重的并发症。据估计，BCC的转移率为0.0029%～0.55%，通常与病灶浸润较深或面积较大（面积大于10 cm2）有关。BCC初始治疗后，大约50%的复发出现在2年内，2/3的复发出现在3年内，80%在5年内，大概20%在5～10年间。

十一、随访和宣教

在治疗后的前5年每6个月随访1次，此后每年1次，终生随访。随访内容包括仔细的皮肤检查及患者教育。尤其对肤色较浅者，应避免强烈日晒，做好防晒，并每月例行自我皮肤检查。

该规范化诊疗共识结合了文献报道和随机对照临床试验成果，实用性和操作性较强。但因国内随机对照临床试验较少，本文参考的国内研究数据较少。期待本文能提高我国BCC诊疗规范化和标准化水平，惠及患者和社会，促进我国BCC基础和临床研究的发展。

转载自 中华医学会皮肤性病学分会皮肤肿瘤研究中心，中国医师协会皮肤科医师分会皮肤肿瘤学组. 皮肤基底细胞癌诊疗专家共识（2021）[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（9）:757-764. doi：10.35541/cjd.20201139


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