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｜指南与共识｜中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）

时间：2021-07-06
儿童银屑病是一种发生于儿童（年龄 < 18岁）、由遗传和环境因素（如感染等）共同作用诱发的慢性、复发性、免疫性、系统性皮肤病。儿童银屑病临床表现复杂，型别差异大。因儿童的特殊生理特点，在治疗方面更应注重安全性。相对于成人，儿童银屑病的治疗方法较局限且具有挑战性，如系统药物的理想治疗剂量、长期治疗产生的不良反应、联合用药的选择、药物的转换等尚未明确。许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于治疗儿童银屑病。建立儿童银屑病诊疗共识的目的是更加有效、科学地规范儿童银屑病诊疗管理，指导医师及时、有效地控制儿童银屑病发生与发展，改善和提高患儿及家庭生活质量，帮助患儿尽可能健康地发育和成长。

中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）

中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组

中华医学会皮肤性病学分会儿童学组


通信作者：张锡宝，Email：zxibao@126.com；马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com；张学军，Email：ayzxj@vip.sina.com

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【引用本文】  中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组， 中华医学会皮肤性病学分会儿童学组. 中国儿童银屑病诊疗专家共识（2021）[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（7）:559-581. doi：10.35541/cjd.20201065





【关键词】    银屑病；儿童；诊断；治疗；诊疗准则


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一、诊疗现状及存在的问题


目前国内儿童银屑病诊断常基于临床表现，较小婴幼儿银屑病多发生在尿布区，临床缺少典型表现，诊断颇有难度。年龄较大的儿童银屑病常见类型为斑块状银屑病（75%），与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧；其次为点滴状银屑病（15％ ~ 30%）、泛发性脓疱型银屑病（GPP）（1% ~ 5.4%），儿童银屑病性关节炎占幼年特发性关节炎的5%，掌跖脓疱型银屑病、反向型和红皮病型银屑病较少见。疾病可累及甲、头皮等特殊部位。
儿童银屑病治疗原则与成人相同，针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。注重监护人及大龄儿童心理治疗，避免感染、劳累等诱发或加重因素。儿童银屑病因其合并症和慢性、复发性特征产生的长期影响，更加注重积极治疗和终身管理。大部分儿童银屑病病情较轻，通常只需局部外用药物治疗。必要时还可行光疗，少部分中重度患儿需系统药物治疗。近年来小分子靶向药物及生物制剂［肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素（IL）-12/IL-23抑制剂及IL-17抑制剂］也在不同国家逐步批准用于儿童银屑病治疗，并显示了较好疗效。
因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性，还要考虑系统药物的理想治疗剂量、长期产生的不良影响、药物联合的选择、药物的转换等。成年人明确的治疗指南对儿童不适用，许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于该年龄阶段，目前大部分儿童银屑病治疗仅基于专家共识及经验。bet36体育在线：系统药物治疗儿童银屑病的疗效及毒性的临床试验数据较少，国际、国内尚无标准化治疗方案。
二、病因及发病机制

与成人相似，儿童银屑病的病因与发病机制尚未完全阐明。遗传背景（家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受体拮抗剂缺失及CARD14基因突变等）、环境诱因（咽部和肛周的溶血性链球菌感染、吸烟、生理和心理压力、创伤和某些药物、激素撤药、肥胖）、免疫应答异常（免疫细胞间相互作用、细胞因子过度表达）等因素相互作用，最终导致银屑病的发生。
三、流行病学


不同国家报告18岁以下儿童银屑病患病率为0.7% ~ 1.2%，10 ~ 19岁中国儿童银屑病患病率为0.18%。与其他种族相比，白种人儿童患病率较高，平均发病年龄也较早。纬度与患病率也存在一定关系，距离赤道越远，患病率越高。儿童银屑病家族史已经被广泛报道，大约30%的儿童银屑病患者一级亲属患银屑病。
四、临床表现及分型


根据临床表现，将儿童银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型。

（一）寻常型银屑病

寻常型银屑病是儿童银屑病最为常见的类型，根据临床表现可分为斑块状银屑病及点滴状银屑病。
1. 斑块状银屑病：约占儿童银屑病的70%，与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧。头皮通常是儿童银屑病首发部位，女孩更易发生。反向银屑病在儿童比成人多见，尿布区银屑病是儿童银屑病的特殊类型，常见于 < 2岁婴幼儿，与尿布皮炎表现不同，尿布区银屑病以界限清晰、鲜红稍隆起的斑块为特征，常伴有浸渍，腹股沟区常受累。
2. 点滴状银屑病：常急性起病，发疹前1 ~ 3周常有溶血性链球菌所致的上呼吸道感染病史。临床表现为直径1 ~ 10 mm的境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，覆以少许鳞屑，以躯干及四肢近端最常见，伴不同程度瘙痒。点滴状银屑病有自行消退趋势，部分继续发展成斑块状银屑病。

（二）脓疱型银屑病

儿童期反复发作的脓疱型银屑病是一种自身炎症性寡基因遗传病，最常见的突变基因为IL-36RN、CARD14，其他报道的相关基因还有AP1S3、SERPINA3及MPO，临床分为泛发性脓疱型银屑病（GPP）及局限性脓疱型银屑病两种类型。其中，儿童GPP包括急性GPP、环状脓疱型银屑病、婴幼儿脓疱型银屑病及GPP的局限型；儿童局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎。

（三）红皮病型银屑病

该型儿童少见，常因银屑病由某些因素刺激或治疗不当诱发，脓疱型银屑病在脓疱消退过程中亦可表现为此型。临床表现为全身皮肤弥漫性潮红，浸润肿胀，伴大量糠状鳞屑，其间可见正常皮岛，常伴发热、畏寒等全身症状。

（四）关节病型银屑病

又称银屑病性关节炎（psoriasis arthritis，PsA），多数PsA继发于银屑病之后，少部分关节炎与银屑病同时发生或先于银屑病出现。PsA可在儿童任何年龄起病，高峰为2 ~ 3岁（早发型）以及10 ~ 12岁（晚发型），临床以炎症性关节炎表现为主。早发型儿童PsA多见于女童，常表现为指（趾）炎、寡关节炎或多关节炎。晚发型PsA以男童bet36体育在线见，HLA-B27阳性率高，中轴受累比早发型多见。
五、银屑病共病
银屑病患儿发生高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病和类风湿关节炎的风险增加2倍，克罗恩病患病率高出4倍，哮喘也可能是儿童银屑病共患病之一。儿童银屑病共病包括肥胖、儿童青少年代谢综合征、心血管疾病、精神情绪障碍等。
六、诊断及鉴别诊断
主要依据皮损特点，结合病史资料，包括首先受累部位、伴随症状、前期感染史、疫苗接种史、身体及心理创伤情况和既往病史（1型糖尿病、克罗恩病、精神疾病）等进行诊断。典型体征（蜡滴现象、薄膜现象、点状出血）有诊断价值，对不典型皮损，借助皮肤镜、反射式共聚焦显微镜、皮肤超声等影像技术可帮助诊断，皮肤组织病理对确诊有重要价值。儿童银屑病需与特应性皮炎、钱币状湿疹、体癣、毛发红糠疹、扁平苔藓、慢性苔藓样糠疹等疾病鉴别。
七、治疗


儿童银屑病的治疗包括外用药物、光疗、系统药物等，其他辅助治疗包括抗生素应用和扁桃体切除。选择治疗方案时除需考虑患儿年龄、疾病类型、严重程度和对生活质量的影响外，因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性。患者教育和心理支持也是治疗的重要组成部分。

（一）外用药物治疗

外用药物治疗是儿童银屑病的一线治疗选择，包括激素、维生素D3衍生物（如卡泊三醇）、钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司和吡美莫司）、维A酸制剂（常用0.05%和0.1%他扎罗汀制剂）、角质松解剂（常用乳酸、二甲基硅油、水杨酸、高浓度尿素软膏），其他（角质促成剂、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、本维莫德乳膏、Janus激酶抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、蒽林等）。其中，外用激素是治疗银屑病最常用的药物，皮损基本控制后避免突然停药，应采取减量或周末治疗模式延长病情缓解时间；为提高局部外用激素长期用药安全性、减少不良反应，可采用激素与非激素类外用药联合或序贯治疗。

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（二）光疗

临床应用于儿童银屑病治疗的紫外线有窄谱中波紫外线（NB-UVB）、长波紫外线（主要为PUVA，包括外用及口服补骨脂 + UVA）及308准分子光/激光。其中，NB-UVB（311 ~ 313 nm）为目前治疗银屑病的主要光疗方法，其安全性优于PUVA，适用于中重度顽固点滴状和斑块状儿童银屑病，小于10岁儿童谨慎使用；308准分子光/激光适用于轻中度稳定期局限性斑块状银屑病、面部银屑病，也可用于皱褶部位和掌、跖、膝、肘、头皮等难治部位，皮损面积一般 < 10% bsa；puva禁用于12岁以下患儿，外用补骨脂 + uva适用于局限性斑块状银屑病，以及对nb-uvb、其他系统治疗无效或有禁忌者。

（三）系统药物治疗

对于进展较快或有并发症可能影响患儿生活质量的中重度银屑病，外用药物治疗或光疗不能有效控制病情时，需评估是否需要系统治疗。儿童银屑病的系统药物治疗包括甲氨蝶呤、维A酸类（阿维A）、环孢素、生物制剂（如TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，IL-12/IL-23抑制剂乌司奴单抗，IL-23抑制剂古塞奇尤单抗、IL-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗）、其他系统性药物（延胡索酸酯等）。甲氨蝶呤是目前治疗中重度儿童银屑病的最常见系统性药物，对各类型的银屑病，包括中重度斑块状、关节病型、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病均疗效确切，证据等级Ⅱ~Ⅲ级，但对儿童银屑病仍无公认标准化治疗方案。阿维A可用于治疗儿童泛发点滴状或中重度斑块状银屑病或脓疱型银屑病，建议阿维A起始足量，缓慢停药。为数不多的研究提示，环孢素治疗多/少关节型幼年特发性关节炎、银屑病性幼年特发性关节炎患儿有一定疗效。
八、疾病预防和健康教育

疾病预防主要体现在几个方面：①皮肤护理，包括基本皮肤护理（润肤剂的使用）和清除鳞屑（角质松解剂的使用）；②对感冒等感染的预防，包括接种普通疫苗、灭活疫苗、活疫苗及发生感染暴露时的预防；③饮食建议，低色氨酸饮食及减少食用红肉、高脂肪食物等、适量补充ω-3脂肪酸（鱼油）、维生素D、维生素B12和硒等可能对儿童银屑病有益；④皮肤护理建议，定期使用润肤剂或保湿剂对银屑病患儿很重要。
健康教育能增加患者与监护人对疾病的认识，养成良好的皮肤护理习惯，避免刺激和诱发因素，提高治疗依从性。心理治疗也是银屑病治疗中不可或缺的一部分，帮助患儿树立自信心，正确对待疾病。

参与本共识制定的专家（按姓名拼音排序）

陈宏翔（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、崔勇（中日友好医院）、耿松梅（西安交通大学第二附属医院）、李明（上海交通大学医学院附属新华医院）、李萍（深圳市儿童医院）、栗玉珍（哈尔滨医科大学附属第二医院）、梁燕华（南方医科大学深圳医院）、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、钱秋芳（上海市儿童医院）、任韵清（浙江大学医学院附属儿童医院）、史玉玲（上海市皮肤病医院）、舒虹（昆明市儿童医院）、汤建萍（湖南省儿童医院）、王华（重庆医科大学附属儿童医院）、王榴慧（复旦大学附属儿科医院）、徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院）、曾华松（广州市妇女儿童医疗中心）、张春雷（北京大学第三医院）、张锡宝（广州医科大学皮肤病研究所）、张学军（苏州大学附属独墅湖医院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、朱武（中南大学湘雅医院）

编写秘书：张三泉（广州市皮肤病防治所）、朱正伟（安徽医科大学第一附属医院）


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