｜指南与共识｜中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）
时间：2021-01-20
手部湿疹是一类发生于手部的炎症性皮肤病，病因复杂，症状多样，病程长，严重影响患者的生活、工作、心理状态。中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会、中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会、中国“手部湿疹科研协作组”在国外手部湿疹诊疗指南的基础上，结合近年国内外手部湿疹诊疗研究进展制定本共识，为手部湿疹的临床诊疗提供更科学、权威的参考依据。
【引用本文】 中国医师协会皮肤科医师分会科学委员会，中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会，中国“手部湿疹科研协作组”. 中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（1）:19-26. doi：10.35541/cjd.20200281
【关键词】 湿疹；诊断；治疗；手部湿疹；共识
手部湿疹病因复杂，可分为外源性和内源性。外源性因素多为接触因素和机械损伤，包括：①接触性变应原；②接触性刺激物；③机械损伤。内源性因素主要包括遗传因素、特应性体质、精神状态、激素水平、机体免疫状态、微量元素变化等。超过半数的患者由职业接触导致。不同亚型手部湿疹的发病机制存在差异。皮肤暴露于刺激物和变应原后激活体内炎症反应，启动固有免疫细胞并活化T细胞，释放多种炎症因子和趋化因子，导致组织细胞损伤并加剧皮肤屏障破坏；而屏障功能下降后又使得外界物质及病原微生物更易进入皮肤，加重组织损伤及炎症反应，形成恶性循环。手部湿疹临床表现复杂多样，可呈红斑、丘疹、水疱、鳞屑、角化过度、皲裂等多种皮损，主观症状可有不同程度的瘙痒、疼痛。不同时期手部湿疹临床表现差异较大，且不同病因导致的手部湿疹缺乏显著的特征。推荐按病程长短或病因分类。1. 急性手部湿疹：病程 ≤ 3个月或1年内发作 ≤ 1次，多数为短期内接触因素导致发病。2. 慢性手部湿疹：病程 > 3个月或每年复发 ≥ 2次，多为内外因素共同引起。临床工作中，明确病因对手部湿疹的治疗至关重要，因此在诊断时应优先采用病因学分类。主要分为外源性与内源性手部湿疹，外源性手部湿疹包括刺激性接触性皮炎（ICD）、变应性接触性皮炎（ACD）、接触性荨麻疹（CU）/蛋白接触性皮炎（PCD）；内源性手部湿疹包括特应性手部湿疹（AHE）、内源性水疱型手部湿疹、内源性角化型手部湿疹。混合性手部湿疹（mixed hand eczema）同时具有ICD、ACD或AHE的特点，临床上以ACD并发ICD最为常见。1. 斑贴试验：建议对所有手部湿疹患者做斑贴试验。除常用的筛查项目，必要时还需对患者日常可接触的可疑物进行针对性检查。斑贴试验结果应在第2 ~ 3天及第5 ~ 7天进行评估。相关或可疑相关的斑贴试验阳性结果可作为ACD的诊断依据。斑贴试验阴性不能作为排除特定变应原的标准。2. 点刺试验：主要用于诊断CU/PCD，即在疑有Ⅰ型超敏反应时使用点刺试验明确病因。也可对吸入变应原进行点刺试验。3. 特异性IgE测定：血清特异性IgE测定主要用于明确特应性体质，同时对CU/PCD有一定诊断意义。4. 感染相关检查：疑诊为手部湿疹的患者均建议进行真菌涂片或真菌培养检查以排除原发或继发真菌感染可能。5. 皮肤组织病理检查：可为鉴别提供参考，但不能用于确诊病因。6. 皮肤镜检查：可用于鉴别其他手部有特殊表现的皮肤病。伴有水疱、脓疱的手部湿疹常需与手癣、掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎、疥疮等疾病鉴别。伴有角化的手部湿疹常需与银屑病、掌跖角化病、剥脱性角质松解症等疾病鉴别。此外，手部湿疹还需注意与多形红斑、手部单纯疱疹、固定性药疹、毛发红糠疹、扁平苔藓等疾病鉴别。推荐根据以下流程（图1）建立手部湿疹病因学分型诊断。
目前国际上常用的对皮损严重程度的评价标准有手部湿疹严重指数（HECSI）评分、Manuscore评分以及Osnabrück（OHSI）评分等，建议采用HECSI评分，其具体评分标准如下：将每只手分为指尖、手指（指尖以外）、手掌、手背及腕部，无皮损改变、轻度、中度、重度分别记0、1、2、3分。皮损包括红斑、丘疹、水疱、皲裂、鳞屑、水肿，每个部位总分为各皮损评分之和。双手整体病变范围按以下标准评分：未受累记0分，受累1% ~ 25%记1分，26% ~ 50%记2分，51% ~ 75%记3分，76% ~ 100%记4分。总HECSI评分为每个部位总分与病变范围的乘积之和。根据该评分将手部湿疹分为轻度（0 ~ 11分）、中度（12 ~ 27分）和重度（≥ 28分）。| 广告 |
预防的重点是手部皮肤保护，避免接触刺激物/变应原，加强润肤保湿。1. 合理使用手套：对于工作中有可疑接触及长期湿手作业的人群，应在工作时佩戴防护性手套。应尽量缩短戴密闭性手套工作的时间。在使用手套的基础上加用润肤剂可达到最佳防护效果。2. 润肤保湿、适度清洁：建议每天工作结束后以及睡前多次使用润肤剂。但潮湿环境下使用润肤剂可能会增加变应原和刺激物的渗透。3. 健康教育：教育患者积极寻找任何可能的病因和加重因素并尽量避免。1. 外用糖皮质激素（TCS）：是手部湿疹的一线治疗用药。应根据皮损的性质和部位选择合适强度的糖皮质激素，使用时间应尽可能短。2. 外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：对轻中度手部湿疹尤其是AHE有良好的治疗作用，可作为TCS的替代/补充方案。3. 其他外用药物：急性期皮损有大量渗出、水疱时可用3%硼酸溶液等冷湿敷，有糜烂而渗出不多可用氧化锌油。合并感染者可选用含抗菌药的外用制剂。角化型皮损可外用维A酸类药物如0.1%维A酸乳膏、他扎罗汀等。紫外线治疗适用于TCS治疗无效的中重度顽固性复发性慢性手部湿疹。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中高剂量长波紫外线1（UVA1）治疗，也可外用补骨脂素联合UVA（PUVA）治疗中重度顽固性角化型皮损。皮肤浅层X线放射治疗可以作为慢性顽固性手部湿疹的二线治疗方法。| 广告 |
1. 维A酸类药物：可用于TCS疗效不佳的重度慢性手部湿疹，尤其是角化型皮损。育龄期女性在用药期间及停药后需严格避孕；建议阿维A治疗期间和停止治疗后避孕至少2年。2. 糖皮质激素：手部湿疹一般不主张系统应用糖皮质激素，仅用于较重的急性手部湿疹或慢性手部湿疹急性发作时的短期治疗。3. 抗组胺药：对瘙痒及红肿症状明显的患者可给予抗组胺药对症处理。4. 免疫抑制剂：中重度或其他方案治疗无效的手部湿疹可选用。1. 妊娠期及哺乳期：以外用润肤剂等基础治疗为主。病情严重者可酌情应用TCS和TCI治疗。NB-UVB可作为较为安全的二线治疗。禁用维A酸类药物。2. 儿童：中重度患儿优先选择中弱效糖皮质激素在短期内控制症状，可使用钙调磷酸酶抑制剂进行序贯治疗及维持治疗。6岁以上症状较重者可联合NB-UVB治疗。
