作者：于丹
重症医学专业硕士，心血管专业博士。bet36体育在线_bet36体育投注心脏中心/阜外华中心血管病医院CCU主治医师，专注并擅长心脏重症血流动力学监测与治疗以及重症感染相关方向，精于心肺相关重症患者机械辅助设备临床应用（IABP、ECMO、PICCO、呼吸机、电子气管镜等）。于2016年6月至2018年7月在美国TEXAS TECH UNIVERSITY进行生物医学材料相关研究并取得优异成绩，目前已发表SCI文章6篇，累计影响因子近30分，其中以第一作者第一单位身份在JCRQ1分区Biomaterials Science 杂志上获登2018年11月封面文章，余中华及核心文章4篇，主持省科技攻关项目一项。长年临床教学一线工作，并曾任专职诊断学教师，教学管理经验丰富，在美国学习期间专注并明晰美国内科Residency及fellowship的培训制度，多次评为bet36体育在线_bet36体育投注优秀临床教师。
前 言
住院医师规范化培训（以下简称住培 Residency）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床合格住院医师，提高医疗质量极为重要，占据了医学终生教育的承前（医学院校基础教育）启后（继续医学教育）的重要地位。
长期以来，我国医学生从医学院校毕业后，通过考试获得执业医师资格证书便可直接在医院进行临床工作，之后的能力和水平相当程度上取决于所在医院条件，这严重影响了医疗队伍水平的均质化，也成为国家近年来推行分级诊疗制度的壁垒。而相对比世界发达国家，以美国为例，Residency制度开始于19世纪末，最早由William Osler 和 William Stewart Halsted 在 Johns Hopkins Hospital建立，随着多年来积累沉淀，截至20世纪90年代北美地区已经基本实现对所有医学生独立行医前进行3年或以上的规范培训，其整体教育培训成熟程度已明显高于国内目前水平。
本人长年工作在临床、教学一线，具有一定教学管理经验，此前由医院派遣于美国进行了为期2年的培训学习，除科研工作与语言积累外，同时在美国医学高校内多方关注了学历后教育的细则与流程，已对美国Residency及Fellowship有了一定的了解，并学习了ACGME（Accreditaion Council for Graduate Medical Education）有关Residency的官方政策性文件。本次由我院毕业后教育科组织，本人参与2018年度国家住院医师规范化培训理论考核监考工作，监考期间对统考试题有了一定程度的了解，也从各地学员答题过程中所反映出来问题产生一定感悟。本着目前国家倡导提高住院医师临床工作胜任力的总体原则，结合先前积累教学经验，现就本次监考见闻做一简要回顾，提出粗浅教学改革设想，旨在进一步提高我院住培教学水平，带动全省住培教育工作。
监考回顾
1、目前住院医师规范化培训采用的理论考核方式使舞弊成为历史
就本次参加监考过程所见，全体学员在进入考场前需通过专人安检，所有考生进入考场时均只准许带有准考证，医师资格证、身份证明以及必要的文具。考生答题电脑座位的分配为两个专业交叉排列，每位考生前后左右均与本人不同专业，并且相同专业的不同考生试题顺序打乱，更有相同试题的备选项答案顺序也不尽相同。因此无论从何种角度来看，考场舞弊将在住院医师规范化培训的考场上消亡。
2、整体住院医师规范化培训理论考试过程时间相对充裕
住院医师规范化培训理论考试时间为150分钟，共175道试题，就考试情况而言，在73人的考场内，剩余约30分钟时已有27人提交试卷，至最后10分钟时仅剩6名考生尚未交卷，截至150分钟时所有学员均正常完成试题解答，因此考试过程答题时间充裕，所有考生均能顺利完成。
3、目前住院医师规范化培训采用的理论考核试题更贴近临床
就试题结构而言，注重对医学知识的真正理解和掌握以及将基础知识综合运用于临床的能力，绝大多数试题均需要考生具有一定的临床工作经验才能做出正确判读，机械背书的方式较难考取理想成绩；更有些临床资料以图片的形式出现：比如心电图、X线片、甚至机械通气时的呼吸力学波形的识别都对考生提出了更高的要求，以突击背诵考点的学习方式已经不能胜任住培考试的要求。
4、目前住院医师规范化培训采用的理论考核对临床思维提出更高要求
就试题组成看，在一定的临床情景下对诊断及治疗的判断性题目相对较多，凸显了临床实用性，并且针对此临床情景进行组套式发问，充分考察了考生对疾病的综合把握能力，如考题根据场景询问患者出现水电解质酸碱平衡紊乱的类型以及结合病史可能的原因，再进一步要求给出处理方案，环环紧扣临床胜任能力；而以患者问题（如症状）为导向囊括归纳和演绎能力的综合临床思维方式才能使考生游刃有余。
5、参考考生整体临床基本功仍欠佳，对复杂的临床场景应对有待提高
通过观察考生整体考试过程，大多数学员对少数相对单一知识点发问的基础题目可快速作答，而对于具有一定临床场景，需要进行明确诊断和治疗意见的，尤其带有心电图以及呼吸力学波形非文字描述性信息的试题表现出选择困难，长时间犹豫不决，因此考生并未完全从校园式的基础知识的考核方式中转变和适应过来，临床基本功的积累也仍不能满足临床实际工作的需要。
教改设想
1、重视国家住院医师规范化培训规划教材
目前国家指导出台了一整套住院医师规范化培训教材，虽内容与全国本科统编教材主体范围相似，但其编写风格和方法更贴合临床场景，以问题为导向的教学方式有利于学员平日对相关知识的实际掌握，书中讲解的临床思路以及框架性的知识点正是临床思维的良好培训素材；如能有效利用各专业的住培教材将会使教学活动更具体化，学员转科考核范围更清晰化，有利于大纲要求知识的掌握。
2、平日各项教学培训内容尽可能视频化记录保存
教学培训及考核内容的记录是继往开展教学活动的有力证据，也是迎接各类教学检查的必备材料，然而更应该是不断回放学习、改进提高的重要基础。目前我院要求的教学课件、签到表及现场照片形式的记录方式存在一定不足，记录方式不能完整重现教学活动细节，后期难以重新回顾复习，也无法进行前后对比改进，因此以全程视频录制方式进行教学活动记录可以作为一种革新的方式试行。
3、组织学员日常教学活动中对医学基础知识进行主动参与式学习
医学教育的精华是使学员能够在临床实际场景中对先前所学习的基础知识运用得当，游刃有余，而住院医师规范化培训最终结业理论考核也正是考察学员对医学知识的综合应用能力，虽临床工作场景的熟悉有利于答题，但扎实的基础理论功底更是必不可少，而当前情况是大多学员无法将校园学到的基础知识融汇贯通到临床应用当中来，并且部分临床老师也疏于对生理学、生物化学、诊断学、药理学、病理生理学等基础课程的梳理，从而使得学员从单纯医学基础知识的背诵记忆状态直接跨进临床常规的习惯性工作思维模式，鲜有有效衔接和整合，从而会变成“以工作习惯当经验，再把经验做经典”的怪圈中去。因此日常工作中，定期应组织学员自行准备与所管理患者相关的基础理论的讲解，带教老师进行指导与点评，有利于在临床氛围中夯实基础理论知识从而更好为临床服务。
4、适当变换考核方式，提高考查学员对所考核知识的真实掌握能力
住院医师规范化培训最终结业理论考试均采取标准人机对话方式进行，学员培养过程中的日常考核应以此考试方式为蓝本，使其能更好的适应国家考核方式，但就本次监考实际情况看，有相当学员在进行试题作答时对相关知识并未真正掌握而猜选答案的情况时有发生，因此在平日对学员的考查过程中应加入一定问答论述性主观试题，在无选项提示的前提下作答更能反映学员对知识的真正掌握程度以及整体临床思路，有利于对知识真正的掌握。
5、尝试推行螺旋式上升的培训计划，使学员渐进式稳步提高临床胜任力
住院医师规范化培训核心目标是提升学员临床胜任力，而不是培养出成批会背书、懂做题和善考证的“赵括”。众所周知，学员胜任力的累积是一个由易向难深入临床的循序渐进过程，而目前运行的轮转计划多是各专科序贯进行，如某专科轮转数月结束后多无机会再次“回炉”学习，所谓“温故而知新”，将每一专科轮转时间合理分解，制定不同学习目标，学员在三年轮转计划内可多次反复对不同专科进行“循环式”学习会收到更好效果；更需要强调的是对于三甲尤其省级大型综合医院各专科重症病房日趋完善，学员在普通病房所学习知识和技能与专科重症病房有相当差别（大纲中提到的高级学习要求部分），并且这又与大纲计划中的综合重症医学科学习病种存在差异，因此以此分解螺旋式上升的培训计划可以使学员由浅入深逐步达到真正对一定学科的深层次认识，最终形成独立临床工作的临床胜任力。
结 语
住培计划利国利民，教学工作任重道远，然而不积跬步无以至千里，不积小流无以成江海。教育医疗、院校医院都应以厚重积淀的文化为底蕴；潜心耕耘，厚积薄发才是学科成长的必经之道。愿我们今天不懈的努力换来一代医务人员水平的真实提升，数年后桃李不言下自成蹊，同时让激情澎湃的省医人在这个新兴教育领域充分施展情怀与梦想，更能使这所百年老院阔步前进再造辉煌。
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