为了不断提升临床护士长专业内涵，推动护理质量持续改进，7月24日，心血管病医院总护士长杨巧芳组织全体护士长进行了不良事件分析会。
会议以小组讨论形式进行。杨巧芳护士长首先介绍了根源分析法的定义和基本方法，并组织大家对不良事件的发生根源进行追踪。各小组热烈讨论、积极发言，从“人员、制度、流程、管理、设备”等五个方面分析原因并逐一进行深入剖析，最终确定了每一原因中可能发生问题的因素，并规范了鱼骨图的书写。
会议从根本上解决了临床对不良事件原因分析的困惑，明晰了如何进行根因分析，提高了对不良事件认识，更提升了年轻护士长发现问题、分析问题、解决问题的能力。 （心血管病医院心内四 杨滢瑞）
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